幼儿园健康管理信息表（学生）.docxVIP

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2022-06-13 发布于四川
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幼儿园健康管理信息表（学生）.docx

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某某幼儿园2022年健康管理信息表（学生）姓名联系方式身份证号情形健康排查（流行病学史筛查） 14天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史 28天内是否有境外旅居史居住社区 14天内是否发生疫情属于下面哪种情形是否解除医学隔离观察是否核酸检测为阳性口是口否 □是口否口是口否口确诊病例口无症状感染者口密切接触者口以上都不是口是口否口不属于口是口否健康检测（开学前14天起）天数监测日期早体温午体温晚体温是否有以下症状 ①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐 ⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病 ①是 ②否 1 3月28日 2 3月29日 3 3月30日 4 3月31日 5 4月1日 6 4月2日 7 4月3日 8 4月4日 9 4月5日 10 4月6日 11 4月7日 12 4月8日 13 4月9日 14 4月10日开学当天 4月11日承诺本人郑重承诺：本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。本人签名：家长签名：日期：年月日