病史采集表（2022年江苏省军队院校招生报考指南）.docVIP

病史采集表 各位考生： 您好！根据《军队院校招收学员体格检查标准》有关规定，为减少检前问诊时间，提高本次体检效率，请您配合如实填写以下问题，按提示在选项前“□”内打“√”标记清晰，并在末尾签名。谢谢！ 外科病史： □颅脑外伤史 □颅脑手术（主指颅内手术史） □颅脑其他疾病史 □无 □颈部手术史（主指甲状腺疾病手术史） □无 □乳腺疾病史 □乳腺手术史（乳腺良性肿瘤 乳腺癌手术） □无 □颈、腰椎间盘突出症 □颈、胸、腰、四肢严重骨折史 □肩、肘关节等脱臼史 □无 □恶性肿瘤病史及手术史 □无 □纹身 □无 □皮肤病史 □接触性皮肤过敏史 □无 □其他外科疾病史 □无 内科病史： 心血管系统 □高血压 □器质性心脏病（心脏先天畸形、心肌病、风湿性心脏病） □多发性大动脉炎 □无 呼吸系统 □慢性支气管炎 □支气管扩张 □支气管哮喘 □无 消化系统 □消化道梗阻 □出血 □消化道穿孔 □肠道结核 □无 泌尿系统 □肾结石 □肾积水 □血尿 □急慢性肾炎 □肾盂肾炎 □多囊肾 □无 神经系统 □癫痫 □其它神经系统疾病 □无 代谢、免疫、血液系统 □糖尿病 □脂代谢紊乱 □类风湿性关节炎 □系统性红斑狼疮 □皮肌炎 □重症肌无力 □再生障碍性贫血 □单纯缺铁性贫血 □无 □艾滋病 □病毒性肝炎 □结核等传染病 □无 □精神分裂症 □抑郁症 □躁狂症 □转换性障碍 □无 □食物过敏 □药物过敏 □其他物品严重过敏 □无 10. □其他内科疾病史 □无 耳鼻喉科系统： 佩戴助听器 □有 □无 □其他耳鼻喉科疾病史 □无 有无手术史 □有 □无 眼科系统： 1. 有无手术史 □有 □无 □左眼 □右眼 □双眼 2. □其他眼科疾病史 □有 □无 妇科系统： 1. 有无在月经期 □有 □无 2. 有无手术史 □有 □无 签 名： 联系电话： 2022年 月