小学心理健康教育 学生心理筛查面谈登记表.docVIP

学生心理筛查面谈登记表 基本信息 姓名 班级 性别 出生年月 面谈时间 主要表现 该生是否存在下列症状，请在该选项括号中打上√ 一、一般状况 （ ）①经常无故请假（如请假超过一周又无可信的理由）； （ ）②情绪容易暴躁、发怒、易激惹； （ ）③情绪长期低落压抑，有强烈焦虑、恐慌、紧张，或罪恶感和自责情绪明显； （ ）④情绪突然明显异常者，如特别烦躁、焦虑、无法控制冲动，情绪异常低落或突然从低落变为平静（*）； （ ）⑤曾经有过较严重的打架斗殴、伤害他人行为； （ ）⑥经常会出现无缘由的、较严重的睡眠问题； （ ）⑦幼年经历过较为严重的创伤（如受家暴、性侵）或有长期寄养经历； （ ）⑧近期存在诸如家庭变故、学业受挫、人际冲突、躯体疾病等重大应激事件； （ ）⑨正在接受心理治疗的学生（如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、焦虑症等）或患有精神分裂症并已确诊的学生（*）； （ ）⑩不明原因突然向同学、朋友或家人赠送礼物、请客、赔礼道歉述说告别的话语等，行为明显改变（*）； 二、自杀意念 （ ）①曾经有过或现在仍存在自残行为、自杀企图甚至自杀行为（*）； （ ）②近来，突然对宗教、哲学、死亡话题产生浓厚兴趣（*）； 三、社会支持系统 （ ）①原生家庭解体（父母分居、离异或去世等）； （ ）②性格极度内向，孤僻缺少朋友，同伴关系淡漠； （ ）③亲子关系恶劣或冷漠，经常发生亲子冲突，社会支持系统长期缺乏或丧失； （ ）④突然避开同学、老师或亲人；拒绝和人交流，做出抽烟、酗酒等反常的事（*）； 面谈结论 正常（ ） 一般心理危机（ ） 严重心理危机（ ）