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深圳市燃气集团股份管道燃气工程气源接入申请表 建设单位名称 (盖章) 工程名称 工程地址 预计燃气工程用 气规模 居民用户 公福用户 商业用户 工业用户 基础资料 总平面图 电子文件 用地红线图 电子文件 区域位置图 电子文件 红线内地下燃气 管道拟定出口方 位 联系人 联系 建设周期 天 供气栋数 总户数 装表数量及 各表容量 装表总容量 (m3/h) 75m3 /h 装表数量及 各表容量 装表总容量 (m3/h ) 装表数量及 各表容量 装表总容量 (m3/h) 提供情况 图纸 图纸 图纸 注：本申请表由建设单位填写 深圳市燃气集团股份管道燃气工程气源接入点意见书 编号: 建设单位名称 工程名称 工程地址 建设周期 天 燃气工程规模 居民用户 供气栋数 栋 总户数 公不昌用户 装表数量及各表 装表总容量 (m3/h) 75m3 /h 商业用户 装表数量及各表 装表总容量 (m3/h) 工业用户 装表数量及各表 装表总容量 (m3/h) 气源解决方案 1 .气源种类：□天然气口液化石油气。口2.有市政燃气管道，已供气。 口3.有市政燃气管，未供气。口4.市政燃气管道未到位，该路段管线需设计、 报建、施工、险收及交付使用后，才具备供气条件。口5.需采用瓶组临时供气， 该设施需设计、报建、施工、验收并交付使用后，才具备供气条件。 气源接入点 定位说明 坐标 X 管径 材质 埋深(米) Y 地下管道联网 技术要求 .庭院燃气管道始端与市政燃气管道接驳处应设阀门，阀门前后设放散管。 .新敷设管道起点与其原接入点必须在一米范围内。 .如接驳管道为钢管，法须施工钢量弱换接头。 .钢管、夹克管必须按要求设计、施工牺牲阳极系统。 气源接入点路由示意图: 供气单位意见： 该气源接入点(M)供燃气管线设计时使用，该接入点管线坐标以竣工资料为依据编制，具 体管线坐标及位置以现场核实为准。 输配部确认：批准人：(盖章)此表一式两份，建设单位、供气单位各一份