问诊要点修订版本.pdfVIP

问诊内容: 一、一般项目 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、工作单位、职业、入院日期、记 录日期、病史陈述者及可靠程度等 二、主诉 病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征＋持续时间。如“发热、咳嗽、右胸痛二天”,“多 饮、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。 三、现病史 病史中的主体部分,包括疾病的发生、发展及演变的全过程,是问诊中的重点内容。 1.起病情况(缓急）与患病的时间（生病多久?）。 2．主要症状的特点:部位、性质、持续时间、程度、缓解加重因素、放射、发作频度。 3.病因与诱因。 4.病情的发展与演变(按时间顺序记录,包括主要症状的发展和其他有关症状的情况)。 5.伴随症状。 6.诊断、治疗经过(药物、剂量、疗效等）。 7．患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况)。 四、既往史 1. 预防接种史、传染病史。记录顺序一般按年、月的先后排列 2. 外伤、手术、输血史、过敏史（对药物、食物及环境因素）。３．。 4. 过去曾患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者, 应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。 五、系统回顾 现病史或过去史中已提及的项目，应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。 1.呼吸系统 咳嗽的性质、发生和加剧的时间,咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。 咳痰的特点、颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。 胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。有无与肺 结核病人密切的接触史。并了解职业性质，工作环境和居住条件,是否吸烟和吸烟量的多少。 2.循环系统心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有无放 射、放射的部位、引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动 和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等；水肿出现的部位和时间；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头 晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无高血压、动脉硬化、心脏病等。 ３.消化系统有无口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻,及其出现的缓急、程 度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐发生 的时间、诱因、次数;呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质 和持续时间，有无规律性,是否向其他部位放射,与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或 加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重,是否伴有发热与皮肤粘 膜黄染。体力、体重的改变,饮食卫生及习惯，有无饮酒嗜好及摄入量等。 4.泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急;尿量（夜尿量)多少，尿的颜色（洗肉水样或酱 油色等）、清浊度,有无尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。既往有无咽炎、 高血压、水肿、出血等病史。有无铅、汞化学毒物中毒史。外生殖器有无溃疡、皮疹、性欲有无障碍。 5.造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、 食欲异常（异嗜症）。皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大,骨骼 痛等情况。营养、消化和吸收情况。有无药物、毒物、放射性物质的接触史。 ６.代谢及内分泌系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常，烦渴、 多尿、水肿等;有无肌肉震颤及痉挛；性格、智力、体格、性器官的发育,骨骼、甲状腺、体重、皮肤、 毛发的改变。有无外伤、手术、产后出血。 7.神经系统头痛的部位、性质、时间,失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、 视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变,医学教育|网搜集整 理还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。 ８.运动系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。骨骼发育情况,有无畸形、关节 肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天性缺陷等。 六、个人史 1.出生地、居留地和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度。 2.职业及工作条件 包括工种、劳