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腹痛的诊断思路 十堰市人民医院 湖北医药学院附属人民医院 袁良俊 当前1页，共33页，星期一。 第一页，共三十三页。 腹痛是临床最常见症状之一，其病因繁杂，病情多变；涉及学科广，内、外、妇产、儿及传染病等科疾病均可引起，诊断处理不当，常可造成恶果，因而对腹痛尤其是急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，以挽救患者生命。 当前2页，共33页，星期一。 第二页，共三十三页。 腹痛（据起病缓急、病程长短） 急性腹痛 慢性腹痛 当前3页，共33页，星期一。 第三页，共三十三页。 急性腹痛常见病因(1) 腹腔脏器疾病(1) 急性炎症 急性胃炎、胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎及腹膜炎，急性泌尿系感染；急性细菌性或阿米巴性痢疾，急性附件或盆腔炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，TB性腹膜炎等。 急性穿孔 胃、十二指肠穿孔，肠穿孔，胆囊穿孔，子宫穿孔。 急性梗阻、扭转 急性肠梗阻，结石嵌顿性绞痛，胆道蛔虫症，疝嵌顿，大网膜扭转，急性肠套叠，卵巢囊肿扭转。 当前4页，共33页，星期一。 第四页，共三十三页。 急性腹痛常见病因(1) 腹腔脏器疾病(2) 急性内出血 腹腔内各脏器急性自发破裂出血, 胆道出血，异位妊娠破裂出血 血管病变 急性肠系膜静脉血栓形成，肝门静 脉血栓形成，肠系膜动脉栓塞脾或 肾梗塞。 其 他 急性胃扩张，胃、肠痉挛，肠易激 综合症，痛经，胃神经官能症。 当前5页，共33页，星期一。 第五页，共三十三页。 急性腹痛常见病因(2) 腹腔外脏器疾病 胸部 心脏:不典型心绞痛，急性心肌梗死，心包炎 肺、胸膜:下肺肺炎，肺脓肿，疝，胸膜炎，气胸 全身性 感染性:腹型流感，疟疾，急性血行播散性TB， 脓毒血症 非感染性:腹型紫癜，EP，糖尿病，尿毒症，系统 性红斑狼疮，铅、砷、汞、酒精中毒， 神经官能症。 当前6页，共33页，星期一。 第六页，共三十三页。 慢性腹痛 1 腹腔器官的慢性炎症：食管炎、胃炎、胆囊炎、胰 腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、crohn病 2 空腔器官的张力变化 胃痉挛 3胃、十二指肠溃疡 4 腹腔脏器扭转或梗阻 慢性胃、肠扭转 5 脏器包膜的牵张 病变肿胀 肝炎、肝癌 6 中毒与代谢障碍 7 肿瘤压迫及浸润 8 胃肠神经功能紊乱 当前7页，共33页，星期一。 第七页，共三十三页。 腹痛发生机制 腹腔内脏器 受脊髓后角 脊髓丘脑束 （换元） 大脑皮层感觉区 丘脑 （顶叶） （换元） 腹膜壁、肠系膜根都及后腹膜 脊髓对侧 当前8页，共33页，星期一。 第八页，共三十三页。 腹痛的类型： 内脏痛 深部的钝痛或灼痛 疼痛部位含混，通常比较广泛或接近中线 不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏 常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状 放射痛（亦称为牵涉痛） 多为锐痛，程度较剧烈 位置明确、在一侧 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏 当前9页，共33页，星期一。 第九页，共三十三页。 躯体性腹痛（腹膜皮肤反射痛） 具有脊髓节段性神经分布的特点 程度剧烈而持续 伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛 一般代表有腹膜受侵。 当前10页，共33页，星期一。 第十页，共三十三页。 诊断思路 当前11页，共33页，星期一。 第十一页，共三十三页。 1.病史及体检 1、年龄 性别 婴幼儿 先天性消化道畸形 幼儿 肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等 青壮年 急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻腹部外伤 导致脏器破裂内出血等 老年人 胃肠道癌肿及并发症、胆石症或胆囊炎 妇科疾病 急性附件炎、盆腔炎，异位妊娠或破裂 卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂穿孔、痛经 男性 溃疡病穿孔、肠梗阻男多于女 女性 急性胆道疾病、胰腺炎女多于男 当前12