药历：hy001484304冠心病合并高血压.pdfVIP

教学药历首页 编号： hy001 建立日期：2014 年 04 月 7 日 建立人： 姓 名 住院时间 出院时间 民 族 汉 族 婚 姻 已婚 职 业 职员 出生地 信阳市 籍 贯 河南省信阳市 工作单位 信阳市棉袜厂 联系地址 身 高 160cm 体 重 60kg 体重指数 23.44kg/m2 140/90mmHg 2 血 型 不详 血 压 体表面积 1.59 m 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主诉和现病史： 主诉: 间断心悸1 年余，再发7 天，加重6 小时 现病史: 患者于1 年前出现间断心悸，间断胸前区不适，不伴胸痛，不伴肩背部放射痛，无 晕厥，曾在当地医院就诊，查动态心电图提示“心肌缺血”并给予药物治疗，症状有所 改善，未进一步诊断治疗，后上述症状间有发生，自行间断口服“美托洛尔”等药物治 疗，未进一步正规诊断治疗，近7 天来，心悸、胸前区不适症状再发，在当地诊所诊治， 效果差，近6 小时来自觉心悸症状较前加重，间伴胸前区不适，不伴胸痛，不伴肩背部 放射痛，无晕厥，自发病以来，睡眠及饮食欠佳，大小便未见异常。 查体：体温 36.2℃ 脉搏 78 次/分 呼吸 20 次/分 血压140/90mmHg 一般情况较差，发育正常，营养中等，神志清醒，平卧位，表情忧虑，查体合作。 皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤湿度正常。全身浅表淋巴结无肿大。头 颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，双侧瞳孔等圆，双侧对光反射灵敏。耳廓正常，外耳 道无分泌物。颈部无抵抗，气管正中，颈静脉正常，胸壁无静脉曲张，胸骨无压痛，肺 部呼吸运动正常，肋间隙正常，呼吸规整，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动位 置位于左侧第 5 肋骨间锁骨中线0.8cm，触诊心尖搏动位置同上，无震颤，无心包摩擦 1文档来源为:从网络收集整理.word 版本可编辑.欢迎下载支持. 感，叩诊心脏相对浊音，心率78 次/分，心律整齐。肝浊音界存在，移动性浊音阴性， 无肾区扣痛，听诊肠鸣音正常，4次/分。肌力5级，肌张力正常，无肢体瘫痪，生理反 射存在，病理反射未引出。 既往病史：平素体质较差，有高血压病史1年余，最高血压160/100mmHg，未正规监测 治疗，有“胃炎”病史，否认有“结核”“肝炎”等传染病史，无输血史，10年前在154医 院因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”，术中输血1次，无药物及食物过敏史。 既往用药史：曾间断口服“美托洛尔”，一天一次，每次一片（50mg）。 家族史：24岁结婚，配偶身体健康，夫妻感情好，育有1女，身体健康；父母已故，死 因不详，否认家族中有其他遗传病史。 伴发疾病与用药情况：无 过敏史：无 药物不良反应及处置史：无 入院诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：心律失常；不稳定性心绞痛？； 2.2级高血压 3.胃炎 出院诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常； 偶发房性早搏； 短阵房性心动过速； 心功能II级（NYHA分级） 2.2级高血压（极高危） 3.胃炎 4.抑郁症 初始治疗方案： 药品通用名 用法用量 起止时间 2文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持. 文档来源为:从网络收集整理.word 版本可编辑.欢迎下载支持. 阿托伐他汀钙片（10mg） 20mg po qN 2014-4-07 至2014-4-21 阿司匹林肠溶片（100mg） 100mg po Qd 2014-4-07 至2014-4-21 美托洛尔片