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心律失常;目的要求;第一节 概述;第四页，共八十二页。;第五页，共八十二页。;窦房结:;心脏传导系统神经支配;心律失常的分类;心律失常的分类;心律失常的分类;心律失常的分类;心律失常发生的机制;心律失常发生的机制;心律失常的诊断;心律失常的治疗;抗心律失常药物;其它有抗心律失常作用的药物;第十八页，共八十二页。;第二节 窦性心律失常;第二十页，共八十二页。;窦性心动过缓;第二十二页，共八十二页。;窦性停搏;窦房传导阻滞;病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS);病态窦房结综合??（sick sinus syndrome,SSS);病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS);上图房性早搏 下图室性早搏;第三节 房性心律失常;房性心动过速;2. 治疗 ①洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。 ②非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或Ⅲ类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。 二、折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速。 三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。 ;第三十二页，共八十二页。;心房扑动;第三十四页，共八十二页。;心房扑动;心房颤动;第三十七页，共八十二页。;心房颤动;四、治疗 1. 复律： ① 患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房大小；病因。禁忌症：病因未除、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。 ② 复律前的准备：经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在2.0～3.0；肝素：紧急复律时可以应用。;③ 电复律：电转复推荐使用200 J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。 ④ 药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。 ;2. 窦性心律的维持 上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。 3. 控制心室率 ① 通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制； ② 常用药物有：β-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮； ③ AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。 ;4. 预防血栓栓塞 ① 除60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗； ② 华法令：安全有效，使INR保持在2.0～3.0； ③ 阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。 ;第四十三页，共八十二页。;第四节 房室交界区性心律失常;第四十五页，共八十二页。;房室交界区逸搏与心律;非阵发性房室交界区性心动过速;第四十八页，共八十二页。;阵发性室上性心动过速;四、发病机制 存在房室结双径路：α、β，当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复折返，形成心动过速。 ;房室结双径理象及折返;五、治疗 1. 中止发作 ① 迷走神经刺激法； ② 腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推； ③ 其他药物：胺碘酮、洋地黄、β阻滞剂等，不作为常规； ④ 直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选。 2. 预防复发 首选射频消融，可以根治。;第五十三页，共八十二页。;预激综合症;三、心电图特点 房室旁路典型表现为： 1. 窦性心搏的PR间期短于0.12s； 2. 某些导联QRS波群超过0.12s，起始部分粗钝； 3. ST-T继发性改变。 ;预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图QRS形态及时限正常；约5％的患者，折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸形，易与室速混淆。 预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血压、晕厥甚至猝死。 ;第五十七页，共八十二页。;第五十八页，共八十二页。;第五十九页，共八十二页。;四、治疗 1. 中止心动过速 可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。 预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。 2. 射频消融 ;上图房性早搏 下图室性早搏;室性早搏 R on T现象;第五节 室性心律失常;四、治疗 1. 无器质性心脏病 无需治疗； 2. 急性心肌缺血 仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；R on T；成对或连续室早。首选药物为利多卡因，β受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。 3. 慢性心脏病变 避免使用I类抗心律失常药；β受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。 ;第六十五页，共八十二页。;;室性心动过速;三、心电图特点