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护理查房Nursing rounds 单击此处添加文本具体内容，简明扼要地阐述你的观点 2022-6-17 基本信息 一 Basic information 2022-6-17 基本信息 床号： 姓名： 性别： 2022-6-17 二 病情摘要及辅助检查 Summary and auxiliary examinations 01 Part One 2022-6-17 病情摘要及辅助检查 2月14日查体温38.7℃，查血象较前升高，即改用泰能针（1/6h） 2月18日查体温38.0℃,肌钙蛋白明显升高，抗感染不佳，痰培养及药敏提示溶血性葡萄球菌，即停用泰能针，改用敏感抗生素（克林霉素）加强抗感染治疗。患者肝肾功能明显异常、血浆蛋白较低，全身情况差，嘱患者加强营养，家属拒绝使用白蛋白 2月19日复查血气分析提示二氧化碳较前明显下降 2型呼吸衰竭缓解，今停用呼吸兴奋剂 2月20日患者肾功能进一步恶化，今停用去甲万古霉素 2月21日患者颜面部及四肢水肿，考虑低蛋白血症 2月22日患者生命体征平稳，神志好转，尝试脱机数分钟，血氧持续下降至30%，心率降至50次/分，连接呼吸机后血氧升至99% 2月24日复查血象较前好转，血钾偏低，予以补钾利尿 2022-6-17 病情摘要 患者近日神志清楚、呼之能应，无发 热，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，球结膜水肿，颜面部及四肢水肿，经查为低蛋白血症，继续予以呼吸机辅助呼吸、营养支持、抗感染等治疗，并加强护理 现状： 2022-6-17 诊断 diagnose 02 Part One 2022-6-17 诊断 ①慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2型呼吸衰竭 ③陈旧性肺结核并左肺不张 ②慢性肺源性心脏病 心功能4级 ④肺部感染 2022-6-17 护理问题 Nursing problems 03 Part One 2022-6-17 护理问题 1.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠有关 2.气体交换受损：与呼吸衰竭有关 3.体温过高：与感染有关 4.有感染的危险：与使用呼吸机有关 2022-6-17 护理问题 5.营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关 6.生活自理能力缺陷：与气管插管、意 识障碍有关 7.皮肤完整性受损：与长期卧床、 营养不良有关 8.潜在并发症：水、电解质紊乱，肺性 脑病，多脏器功能衰竭 2022-6-17 护理措施 Nursing measures 04 Part One 2022-6-17 护理措施 予以监测患者生命体征及意识变化，观察痰液的颜色、性状及量，观察皮肤的温湿度、皮肤粘膜的完整性、有无发绀、有无水肿，详细记录液体出入量。 1.病情监测 2022-6-17 护理措施 *密切观察呼吸机的使用状态，及时倾倒管道内冷凝水，补充湿化罐里蒸馏水，确保患者呼吸道内得到充分的湿化，且避免呛咳及逆行感染 *每日观察口腔内粘膜情况，并以碳酸氢钠行两次口腔护理，及时清理口腔内分泌物，保持 口腔清洁，防止感染 *密切观察呼吸机使用情 况，出现报警及时处理 *定时气囊放弃，缓解粘膜 受压，避免缺血、坏死 2、机械通气的护理 2022-6-17 护理措施 *妥善固定鼻饲管，明确标识，定时检查鼻饲管留置长度，如有脱出，及时发现及时处理。 *定时以石蜡油予以润滑，保持管道通畅，防止长期留置胃管致鼻咽喉粘膜损伤。 *注食、注药前先予以吸痰，并适当抬高床头，检查胃管是否在胃内，防止呛咳、反流引起的窒息。 3、鼻饲管置管的护理： 2022-6-17 护理措施 *注药、注食后注入少量清水保持胃管内清洁，防止食物长时间滞留胃管内发生变质 *注食时，保证食物温度适宜，每次量约200ml，以免引起患者不适、呕吐 3、鼻饲管置管的护理： 2022-6-17 护理措施 *遵医嘱隔日予以膀胱冲洗，每日消毒尿道口，预防泌尿系感染 *密切观察患者尿液的量、颜色、气味、引流情况，确保引流管通畅 *每周更换尿袋，防止发生逆行感染 4、留置尿管的护理 2022-6-17 护理措施 *每日予以鼻饲饮食，间断注入高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的食物 *静脉输入氨基酸等液体补充机体所需的水、电解质、维生素等能量 5、营养支持 2022-6-17 护理措施 *每日予以鼻饲饮食，间断注入高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的食物 *静脉输入氨基酸等液体补充机体所需的水、电解质、维生素等能量 5、营养支持 2022-6-17 护理措施 *每日于晨间护理时为患者整理床铺，保持床单位整洁、干燥、无碎屑，避免损伤皮肤降低患者的舒适度 *协助家属为病人擦洗身体，保持个人卫生 6、皮肤护理 2022-6-17 护理措施 *定时协助患者翻身，降低压疮发生