病历书写基本规范试题及答案.docxVIP

诊断学试题—病历书写基本规范 一、填空: (每空 1 分) 1。病历是指医务人员在医疗活动中形成的 、 、 、 、 等资 料的总和，包括 和 。 2。病历是关于患者疾病 、 、 、治疗情况的系统记录,是临床医师根据 问 诊 、 、 以 及 对 病 情 的 详 细 观 察 所 获 得 的 资 料 ， 经 过 归 纳、 、 、书写而成的档案资料。 3。病历按种类分为 、门诊手册 、 、 和 。 4.病历书写基本原则 、 、 、 、 、 。 5。病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制记录。 、病危重患者病程记录、 、死亡时间 、 等记录至分钟。 7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料 等检查结果后 内归入病历. 8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时,应当由 其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 或者授权的负责人签字. 9。门诊患者次不能确诊者,经治医师应提出或，尽快解决 诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中 10.主诉是促使患者就诊的及 . 11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练,一般不超个字，能导出 。主诉症状 多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个.急性起病、短时间内入院时，主诉时 限应以 、 计算. 12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 、 和 后 写出本病例特征,包括 和具有意义的阴性症状和体征等. 13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点, 、 ,充分反映出经治医师临床思维活动情况. 14。病危患者病程记录每天 ，记录时间具体到分钟.病重患者至少天记录一次病 程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。 、输血当天、手术前一天、术 后、或当天应有病程记录。 15 。上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、 、补充的病史和 、诊 断依据与鉴别诊断的分析及 等。上级医师查房,病危患者每天次,病重者 天一次、一般患者每周次. 16 。转出记录应特别注意交代清楚患者 和治疗及转科时 . 17.抢救记录的内容包括患者病情变化情况、 、参加抢救的医务人员姓名及专 业技术职称等。 18. 申请会诊记录应当简要载明患者病情及、申请会诊的 和 ，申 请会诊医师签名等。 19.死亡病例讨论记录是由 或具有 以上专业技术职务任职资格的医 师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录. 20。按文件要求,医患沟通率达，患方对沟通满意率≥90％，知情同意率达 ，定 期医患沟通至少包括 、入院沟通、