学生自主实习申请表（模板）.docx

学生自主实习申请表 教学院部： 学 生 情 况 姓 名 性别 学 号 教学院部 专业 班 级 家庭住址 联系电话 家长签名 实 习 单 位 情 况 单位名称 单位性质 所属行业 经营范围 地 址 邮 编 单位指导教师姓名 电 话 和E-Mail 实习岗位描 述 实习单位意 见 实习单位盖章： 年 月 日 实习起止时间 年 月 日至 年 月 日 我于 年 月 日与 （单位）签订顶岗实习协议。经家长同意，特向学院申请从 年 月 日至 年 月 日离校前往该公司顶岗实习。并保证做到以下几点： 1.实习期间必须按照要求完成实习任务，定期向校内指导教师、辅导员汇报自己的情况； 2.保证不无故离开实习单位，如有特殊情况需请假或变更实习单位，严格按照相应程序办理手续； 3.保证顶岗实习期间遵纪守法、注意人身安全，如出现违规安全责任事故，由自己承担责任； 4.所留联系方式准确，如因联系方式有误致使学校有事不能与我及时联系而造成的不良后果和我个人方面的损失由本人承担。并严格遵守《学生顶岗实习安全管理办法》的有关规定。 本人签字： 年 月 日 家长意见： 签名： 年 月 日 辅导员意见： 签名： 年 月 日 教学院部分管学生副院长意见： 签名： 年 月 日 教学院部分管教学副院长意见： 签名： 年 月 日 教学院部院长意见： 签名（盖章）： 年 月 日 教务处意见： 签名（盖章）： 年 月 日 教务处制 注： 1.本表经教学院部批准后，汇总学生信息的电子档报教务处。 2.本表请附实习单位同意接收该学生校外实习实训的公函及实习协议。 3.本表一式三份，经相关责任人签字和部门盖章生效，申请学生一份，院部存档一份，教务处存档一份。