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天然气企业燃气工程沟槽开挖验收记录
工程名称
××××工程
施工地点
（具体位置）
启动编号
××-××××-××-××
沟槽起止桩号
0+××～0+××
管 径
dn××
开挖方式
人工/机械
土质类别
×类
沟槽断面示意图
a
a
H
警示带或示踪带
300～500
注：开挖尺寸及回填材料应遵照城镇燃气工程定型设计：R007/21执行，现场如遇特殊情况再做特殊调整
b
序号
沟槽范围
中心线偏移
沟底标高
沟底宽度
备注
允许偏差(±20mm)
实测
允许偏差(0～-20mm)
实测
允许偏差(+100～0mm)
实测
1
a×b×H
4
0
30
2
10
-10
15
3
-10
-10
25
4
-8
-10
20
5
2
-20
10
备注：(沟低是否异常,处理措施)
施工单位(章)
监理单位(章)
项目公司（章）
××××公司
××××公司
××××公司
质检员:×××
总/专业监理工程师:
现场代表：×××
×××
技术负责人:
×××
×年×月×日
×年×月×日
× 年×月× 日
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