神经外科临床技术操作规范.docx

科室临床技术操作规范 (适应症、禁忌症、操作过程方法、注意事项) 腰椎穿刺术 适应证： 鉴别脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，可用作诊断、减压及引流治疗。 出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断，以利于拟订治疗方案。 CNS感染性疾病。 颅脑手术后检查颅内压及出血情况 用于椎管内注射药物和减压引流的治疗。 特殊检查，如脊髓造影和核素脑池扫描等。 禁忌证： 凡有脑疝征象（双侧瞳孔不等大，呼吸抑制、去脑强直）者，属绝对禁忌。 临床诊断为颅内占位病变，颅内压增高明显者。 穿刺部位的皮肤和软组织有感染者，腰穿易将感染带入椎管内甚至颅内。 开放性颅脑损伤或有感染的SCF漏，腰穿放出CSF时可将感染吸入蛛网膜下腔。 穿刺部位的腰椎有畸形或骨质破坏者。 全身严重感染（败血症）、休克或濒于临床休克者，或躁动不安不能合作者。 高颈段脊髓压迫性病变，腰穿术后易使病情恶化甚至呼吸停止。 血液系统疾病出血倾向者，使用肝素等药物导致的出血倾向者。 穿刺方法： 体位：一般均采用去枕侧卧位，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清，应有助手协助以维持体位。 消毒：严格无菌操作技术，术者戴上无菌橡皮手套，局部用碘酊消毒皮肤，铺盖消毒巾。 穿刺点：检查穿刺针，先触摸好准备穿刺的椎间隙，一般取L3-L4或L4-L5椎间隙（两侧髂嵴最高点的连线与背正中线的交点为第四腰椎棘突）。 麻醉：用利多卡因于穿刺点做一皮丘，然后垂直刺入，浸润皮下及深层组织。 进针：术者以左手拇指尖紧按住此棘突间隙的一端以固定皮肤，右手持穿刺针，由原穿刺点取垂直脊背面稍向头位倾斜的方向刺入，当过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减少，即进入蛛网膜下腔，然后缓慢抽出针芯，即可见CSF外滴。 测压及放液：穿刺成功后接上测压管，嘱患者完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，先测初压，如压力高时，不可放CSF，仅将压力管中的CSF作细胞计数及蛋白定性检查，如压力不高，可缓慢放出需要量的CSF。 术毕：拔针后按压穿刺点约1分钟，消毒，贴敷无菌敷料。最好嘱病人俯卧，或者去枕仰卧4-6小时。密切观察。 注意事项： 穿刺失败主要原因有：穿刺方向不当、歪斜、太浅或太深。穿刺针选择不合作，成人用细针，小儿用粗针容易失败。病人过分紧张、乱动，可使椎间隙变小。脊柱侧凸畸形，病人过度肥胖等。 侧脑室外引流术 适应证： 用于脑室造影，对颅内肿瘤或其他脑室系统梗阻性疾病进行诊断。 具有严重颅内压增高征象，或出现脑疝危象进行减压放液。 颅脑术后右颅内压增高者，可用来脑室放气、放液或引流。 脑室出血，穿刺引流，用以急救。 禁忌证： 脑脓肿如靠近脑室，有时因脑室穿刺放液而造成脓肿破入脑室。 广泛性脑水肿，脑室狭小者。 穿刺方法： 额部：患者仰卧位，于发迹内或冠状缝前2cm，中线旁3cm处为钻孔点，用颅钻钻孔，以脑室穿刺针向想象的双外耳道连线方向刺入。穿刺深度为4-6cm。 顶部：患者侧卧位，于枕外隆突上7cm，中线旁3cm处为钻孔点，做切口及颅骨钻孔，穿刺方向朝向眉间，一般应先穿刺低位侧脑室。到达脑室的深部为7-9cm，脑室扩大者为4-5cm。 颞部：外耳道上、后方各3cm为钻孔点。如枕角右侧移位时，侧位穿刺仍可刺中。此路径已很少应用。 注意事项：选择上述各穿刺点进针，当脑针穿入脑皮质2-3cm后即拔除针芯，当穿入脑室后感到阻力略减，管内立即有CSF流出；若一次穿刺未中，拔出脑针酌情改变方向再穿刺，放CSF时应缓慢，一般放至正常压力为止，或连接脑室外引流装置。 经皮气管切开术 适应症　　 （一）喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。　　 （二）下呼吸道分泌物潴留。　　 （三）预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开。有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。　　 （四）取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。　　 （五）颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。 相对禁忌证：包括年龄较小(小于16岁)，无法触及正常喉部软骨和环状软骨，甲状腺肥大，气管环钙化，以及凝血机制障碍。 步骤：患者取仰卧位，肩下垫高，使头后仰，颈部伸直并保持正中位。常规检查器械及