社区健康管理与社区慢性病防治演示文稿.pptVIP

（3）综合性社区健康管理模式 社区卫生服务机构、健康体检中心、健康管理中心和综合性医院构建联盟，各个机构各负其责，各尽所能，为社区健康管理共同出力。 第三十页，共七十九页。 （三）社区健康管理基本内容 社区健康档案 第三十一页，共七十九页。 1、建立健康档案和进行有效管理的意义 建立个人和家庭健康档案是社区健康服务的依据。 建立个人和家庭健康档案是对社区居民进行动态管理的最好工具。 个人和家庭健康档案是医学研究的基础。 个人和家庭健康档案的电脑化管理可使资料地域化和全球化，尤其是使资料可以进行广泛地应用。 第三十二页，共七十九页。 2、主要内容 个人健康档案主要内容 基本资料 （1）人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、 婚姻、民族、社会经济状况等； （2）健康行为资料：如吸烟、饮酒、饮食习惯、行为、运动、就医行为等； （3）临床资料：如过去史、家族史、个人史(药物过敏、月经史等)、各种检查结果、心理评估等资料。 第三十三页，共七十九页。 问题目录 (1)所记录的问题是指过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况，可以是明确的或不明确的诊断，可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题(如失业、丧偶、异常行为等)。 (2)问题目录常以表格的形式记录，将确认后的问题按发生的年代顺序逐一编号记入表中，分主要问题目录和暂时性问题目录，前者多列慢性问题及尚未解决的问题，后者则列急性问题. 第三十四页，共七十九页。 问题描述及问题进展记录 问题描述将问题表中的每一问题依序号逐一以“S-O-A-P”的形式进行描述。 S：病人的主观资料（subject data）： O：客观资料（objective data）： A：评估（assessment）： P：计划(plan)： 第三十五页，共七十九页。 周期性健康检查记录 周期性健康检查记录内容包括有计划地健康普查（如测血压、乳房检查、胃镜检查、尿液检查等），计划免疫（预防免疫接种等）和健康教育。 会诊和转诊记录 特殊检查等记录 将实验检查等结果登记或粘贴以利备查。 保健记录 （1）老年保健适用于60岁以上的老年人。 （2）儿童保健适用于7岁以下的儿童。 （3）妇女保健适用于20岁以上的未婚女性。 第三十六页，共七十九页。 家庭健康档案 （1）家庭基本资料：家庭基本资料包括家庭住址、人数及每个人基本资料，建档医生和护土姓名，建档日期等。 （2）家系图：家系图以绘图的方式表示家庭结构及各成员的健康和社会资料，是简明的家庭综合资料，其使用符号有一定的格式。 （3）家庭卫生保健记录：记录家庭环境的卫生状况、居住条件、生活起居方式，是评价家庭功能、确定健康状况的参考资料。 （4）家庭评估资料：包括对家庭结构、功能、家庭生活周期等的评价。 第三十七页，共七十九页。 需要进行家庭评估的状况 1、病患频频地因非特异性的症状来求诊：如头痛、背痛、腹痛、疲劳、失眠等，特别是没有器质性病变的时间。 2、过度利用医疗保健机构（资源利用过度）或每个家庭成员都经常就诊。 3、处理慢性病时遭遇难题，如高血压维持药物的顺从性不佳，糖尿病及严重气喘发作频繁等。 4、“涟漪”效应（ripple effect）:不同的成员出现同样的严重疾病的症状或家中接连出现严重的疾病。 第三十八页，共七十九页。 5、情绪及行为方面的问题。 6、配偶间的问题（婚姻及性问题）。 7、“代罪羔羊”或“三角关系”(triangulation),即将家中未解决的压力以情绪转移的状况移至家庭中成员。如小孩。 8、与生活方式及环境因素有因果关系的疾病，如酒精性肝病、情绪性消化道溃疡等。 9、促进健康与预防疾病的活动，包括预防接种、遗传咨询及营养指导等。 10、家庭发展阶段因预期问题而产生的焦虑，如婴儿的诞生及照顾、青春期、中年危机、空巢症候群等。 11、危机。包括丧失家庭成员、失业、意外、死亡、战争、分离等。 第三十九页，共七十九页。 家庭功能的APGAR问卷 A：Adaptation（适应度），即家庭面临危机或压力时，内在与外在资源的使用情况，以及使用后解决问题的力度。 P：Partnership（合作度），指家庭成员对问题的决定权以及责任的共享情况。 G：Growing（发展状况），即家庭成员间经过相互支持而达到生理、心理和社会适应方面的成熟与自我实现。 A：Affection（感情问题），指家庭各成员间相互关爱的状况和程度。 R：Resolve（亲密度），是用来代表家庭成员彼此间享受共同的时间、空间和经济资源的承诺（commitment）。 第四十页，共七十九页。 社区健康档案基本内容 社区