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患者进入临床路径知情同意书 姓名： 性别：男/女 年龄： 床号： 住院号： 主要诊断： 临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进疾病治疗、优化组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，降低治疗成本，提高医疗质量的作用。 临床路径是一种标准化的诊疗程序，可以避免传统治疗使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师间出现不同的治疗方案，避免了其随意性。在这个程序下，您将得到更加规范、科学的医疗服务。现将临床路径病种管理相关事宜告知如下： 1．根据医师对您的入院诊断，您符合临床路径准入标准。如您同意，您将被纳入 临床路径管理，临床路径名称为： 。 2．住院期间，您将按照临床路径病种诊疗程序接受规范、透明的治疗。如您因个人原因不愿接受临床路径，有权退出，或因病情变异不适合继续接受临床路径治疗，为了不影响您的治疗，我们将及时做出退出临床路径管理。退出临床路径诊疗程序后，可能导致住院时间延长、住院费用及自付比例增加等问题。 3．医师会根据您的具体病情适时调整治疗方案，但在调整时我们会详细地向您作说明。 如您同意接受临床路径治疗，请您配合我们完成临床路径诊疗工作，共同努力让您早日恢复健康。欢迎您对我们的临床路径工作进行监督。 患者（或关系人）意见：上述告知内容本人（或关系人）已知情，经慎重考虑， □同意/□不同意（以打“√”表示）接受临床路径管理。 主管医生签名： 患者（或关系人）签名： 关系人与患者关系： 年 月 日