肛肠科诊疗指南及目录.docx

PAGE 3 龙华区中心医院 肛肠科疾病临床诊疗指南目录 序号 疾病名称 制定指南参考书籍或依据 1 ? 肛裂 丁义江.肛裂临床诊治指南(第三次修订)[J].中华胃肠外科杂志,2013,16(7):689-690. 2 ? 肛周脓肿和肛瘘 ? 韩加刚.2012版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南[J].中华胃肠外科杂志, 2012,15(6):640-642. 3 ? 痔? 丁义江. 痔诊断和治疗指南(2010修订版) [J].中华胃肠外科杂志,2012,11(3):243-245. 4 ? 直肠脱垂 丁义江. 直肠脱垂诊治指南[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(7):755-757. 肛裂临床诊疗指南 一、概述 肛裂是指肛管齿状线以下皮肤的纵向椭圆形溃疡。几乎90％的患者裂口位于肛管后正中线上，但超过25％的女性和8％的男性患者肛裂位于肛管前正中。对于发生在侧方的肛裂应警惕为其他疾病所致，如克罗恩病、结核、梅毒、艾滋病、皮肤病(如银屑病)或肛管癌。早期或急性肛裂表现为肛管黏膜的单纯撕裂，而慢性肛裂是指症状持续8至12周。其特点表现为溃疡肿胀和纤维化。慢性肛裂典型的炎症表现为：裂口远端的哨兵痔和裂口近端的肛乳头肥大。另外，在裂口的基底部常可看见内括约肌纤维。排粪时、尤其是排粪后的肛门疼痛是肛裂典型的临床特征。病史中通常有粪便干硬或急性腹泻时肛门撕裂感。直肠出血不多见，通常也只是在卫生纸上发现少量鲜红色血液。 二、治疗 1．非手术疗法安全、不良反应少，仍应是肛裂治疗的首选方法(1B)：将近半数的急性肛裂患者能够在非手术疗法的干预下愈合。即坐浴、服用车前子纤维和容积性泻药、而无需使用局部麻醉剂或抗炎药物。除了能使肛裂愈合，还能 缓解疼痛和出血症状．几乎没有不良反应。 2．尽管硝酸盐剂局部外用于肛裂愈合率略优于安慰剂，但其仍用于肛裂治疗(1A)：50％的慢性肛裂能愈合与局部外用一氧化氮供体有关，而且在外用硝酸甘油过程中。疼痛明显减轻。但一项新的关于药物治疗肛裂的Cochrane系统评价显示，硝酸甘油治疗肛裂的治愈率仅略优于安慰剂，增加剂量并不能提高治愈率。 最主要的不良反应是头痛，20％一30％的用药患者出现此症状。这种不良反应与剂量相关，并导致20％的患者终止治疗。虽然并发症较少，但外用一氧化氮供体的肛裂患者复发率显著高于手术患者。外用硝酸盐无明显效果的患者应 考虑给予肉毒杆菌毒素注射或手术。 3．外用钙通道阻滞剂比硝酸盐并发症少，可用于治疗肛裂，没有足够的证据证明它们的治愈率优于安慰剂(1B)：65％～95％的慢性肛裂的愈合与外用钙通道阻滞剂有关，不良反应包括头痛，发生于25％的患者，发生率低于外用硝酸 盐。外用钙通道阻滞剂相关的随机对照试验比一氧化氮供体要少。 口服钙通道阻滞剂也可以治疗肛裂，但治愈率较外用低，不良反应发生率较高。很少有直接将口服和外用钙通道阻滞剂相对照的试验。 4．注射A型肉毒素治疗肛裂愈合率优于安慰剂．但在剂量、注射部位、注射次数和疗效方面尚未达成充分共识(1C)：注射肉毒杆菌毒素治疗肛裂的治愈率为60％ 80％，优于安慰剂。最常见的不良反应是暂时性的排气失禁(发生率为18％)和排粪失禁(发生率为5％)。复发率约为42％，但再次注射的治愈率高。较大的剂量可提高治愈率，但小剂量更加安全。对于难治性肛裂，外用硝酸盐可增强肉毒杆菌毒素注射后的疗效。关于剂量与注射次数，尚未达成共识。注射肉毒杆菌毒素治疗无效的肛裂患者应选择手术。 尽管有少量使用膝沟藻毒素治疗肛裂的报道，但由于缺乏这一药物的相关数据，且不能广泛使用，我们不将此方法包括在治疗方案内。 5．侧方内括约肌切开术可用于顽固性肛裂(1A)：侧方内括约肌切开术(LIS)仍是外科治疗顽固性肛裂的一种方法，多项研究和最近的荟萃分析显示，LIS与随意的手法扩肛相比，前者治愈率高，失禁发生率低。一项小样本研究，采用可控充气球囊扩肛也有一定疗效。LIS与肛裂切除单纯后方括约肌切开术相比．前者治愈率高，失禁发生率低。一些非随机研究结果显示，肛裂切除术联合外用硝酸盐或注射肉毒杆菌毒素疗效更佳。 6．开放式与闭合式侧方内括约肌切开术(LIS)的疗效相似(1A)：更多的高质量研究证实了之前的断言，操作得当的开放式与闭合式LIS疗效无明显差异。 7．与肛裂特征相对应的定量LIS与传统LIS相比。愈合率相当或稍差，但失禁发生率更低(2B)：“定量LIS”的目的是为了降低LIS后轻微失禁发生率。通常采用两种方法——括约肌切开至肛裂顶端或根据肛门口径。三项关于传统LIS与肛裂切开至裂口顶端的“定量LIS”的研究显示，传统LIS组愈合率较