老年慢性疼痛治疗.pptxVIP

老年慢性疼痛 巫俊平 疼痛是老年人最常见的症状之一 分为“一过性疼痛”“急性疼痛”和慢性疼痛。 急性疼痛：急性损伤或疾病过程中,常合并自主神经反应如出汗和心率加快等多在疾病痊愈之前即缓解。 慢性疼痛：指疼痛持续3个月或6个月以上或超过疾病或损伤预期的痊愈时间后,仍存在较长期的疼痛。 老年人疼痛感知的变化 老年人对短期伤害性刺激引起的疼痛的阈值随年龄增加而升高。例如,老年人无痛性心肌梗死的发生率高达35%~42%目年龄越大其发生率越高。 对患腹膜炎、肠梗阻肺炎等疾病的患者进行调查发现,在65岁以上的老年患者中约40%仅有轻微疼痛或无疼痛。 老年人术后疼痛和癌症痛的程度都显著低于非老年人。在接受轻度伤害性刺激时对疼痛的敏感性也随年龄增加而减弱。 老年人内源性下行疼痛抑制系统尤其是阿片肽系统的效能随年龄增加而减弱,使得老年人对重度疼痛以及慢性痛的耐受程度明显下降。 老年人的中枢神经系统在受到刺激后更容易产生长时间的过度兴奋。老年人伤害性信息处理系统的可塑性减弱在组织损伤、炎症或神经损伤情况下功能修复所需的时间延长，是老年人慢性疼痛患病率较高的机制之一。 老年人慢性疼痛评估 1.疼痛持续时间较长。 2.病因有时不明确。 3.可伴有疼痛行为(呻吟、面部疼痛表情、步态和体位改变等)但一般无交感神经兴奋的临床表现。 4.一般存在心理和神经因素的影响。 5.治疗比较困难,常不能以单一药物或方法缓解,需要综合治疗 疼痛评估既包括疼痛强度的单维测量,也包括疼痛经历的多维全面评估。 内容有疼痛强度、性质、部位、开始发作及持续时间、加重或缓解因素、体检、既往疼痛经历与知识、用药史及心理社会和功能评估等。 对于因认知障碍或语言、文化相关差异产生沟通问题而无法正常评估疼痛情形,应询问病人的家属或照顾者以及利用疼痛观察量表来评估。  疼痛强度测量 1.词语描述量表，如无痛、轻度痛、中度痛、强烈痛、非常痛来表示疼痛强度。是评价老年人疼痛的首选。 2.数字评定量表，要求病人从0~10中选择代表他们疼痛的数字0表示无痛,10表示极痛。 3.直观模拟量表，其采用100mm水平线或垂直线,两端分别标有“无痛”和“剧痛”病人可指出代表自己疼痛强度的一点。但需要抽象思维,对文化程度低及认知功能障碍的老年人可能不适合使用。  疼痛部位的测定 1.老年人慢性疼痛可能存在于多个疼痛部位,可由老人用手在图表或自己身体上依次指出。 2.疼痛地图(painmap)适用于测定老年人的疼痛部位和范围, 疼痛的多维评价 MPQ提供了一种多维度的评价方法,可以全面评估疼痛的强度、感觉情感时间等。 疼痛强度测量使用100mmVAS和一系列0~5数字描述现时疼痛强度(PPI)。MPQ还包括身体空间位置图,病人可以指出疼痛部位。 所有描述词均用0分至3分表示无轻、中、重的不同程度,  心理状态评估 慢性疼痛可以导致情绪障碍,最常见的是抑郁和焦虑。 对慢性疼痛老人,有效控制疼痛可以消除焦虑与抑郁。 但由于社会文化因素等原因慢性疼痛病人常常对心理评估产生抵触,临床医生应注意采用恰当的方式与患者充分沟通。 老年人慢性疼痛处理 老年人慢性疼痛，其病因多不能根治或难以明确,主要是减轻疼痛、改善功能及提高生活质量。 (一)药物治疗 治疗慢性疼痛的主要和首选方法。 非甾体类抗炎药(NSAIDs) 非选择性环氧酶(COX)抑制剂 选择性环氧酶-2抑制剂; 辅助性止痛剂,包括抗抑郁药及抗惊厥药;以及阿片类药物。 药物治疗时,应从低剂量开始,逐渐滴定到最低有效剂量。首选口服给药，避免肌内注射。持续疼痛时定时给药。 许多病人担心阿片类药物成瘾,医生应告诉病人成瘾与耐受的区别.阿片类药物用于止痛成瘾几率小于1%。 对乙酰氨基酚(扑热息痛)，多数患者的首选止痛剂，其他传统非甾体类抗炎药如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等,均可明显增加老年人胃肠道出血的风险,长期应用均应谨慎; 选择性环氧酶-2抑制剂,如尼美舒利、塞来昔布罗非昔布等,引起胃肠道出血的风险显著降低,且其中罗非昔布曾因其增加心血管事件风险而撤市, 抗抑郁药及抗惊厥药对神经痛及合并抑郁的患者可作为辅助用药,但在老年人中尤应注意从小剂量开始,谨慎增加剂量; 前述药物控制不佳的慢性疼痛都可考虑采用阿片类药物，包括曲马多及吗啡类阿片受体激动剂。  非药物治疗 非药物治疗主要包括物理治疗和认知行为治疗,其与药物治疗联合应用能增强疗效或减轻药物治疗的副作用。 物理疗法主要有冷热疗法、按摩、针灸、及经皮神经电刺激疗法 TENS采用电脉冲刺激仪通过放置在身体相应部位皮肤上的双电极,使低电压电流透过皮肤对机体神经末梢进行温和的刺激以达到提高痛阈、缓解疼痛的目的，目前已广泛用于慢性疼痛的治疗。 体育活动可改善肌肉紧张度和活动性，是治疗慢性疼痛