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上饶市广信区人民医院无痛分娩知情同意书
姓名： 性别：女 年龄： 岁 科别:产科 床号： 住院号： 民族:汉族 入 院日期：身份证号码：
目前诊断：
产科风险高，孕产妇及胎儿在自然分娩过程均有可能发生突然的变化，由于存在疾病的 影响及目前医学水平的局限性，可能发生不良结局。目前孕妇在自然分娩产程过程中，具备 无痛分娩的条件，为充分尊重和维护孕妇知情权，实际医患配合，到达平安分娩的目的，就 无痛分娩中的平安问题，告知如下：
1、在无痛分娩过程中，有助产士和产科医师、麻醉科医师管理，请您相互配合。如果 有疑问，及时与医务人员沟通。
2、无痛分娩一般为持续性硬膜外麻醉，麻醉均有可能发生麻醉意外及并发症，相关风 险会有麻醉科医师告知孕妇及其家属，详见麻醉知情同意书。
3、无痛分娩过程中，根据产程及产后需要，仍可能会实行以下操作：人工破膜、催产 素加强宫缩、宫颈封闭、宫颈内口探查、人工剥离胎盘、宫腔探查、产后清宫、宫颈裂伤缝 合、宫腔填塞等。假设病情需要，分娩时将会行会阴切开助产术。
4、无痛分娩可能导致产程延长，也有可能出现以下情况：如继发宫缩乏力、相对头盆 不称、脐带脱垂、子宫破裂、会阴及产道裂伤、产时7产后出血、羊水栓塞、耻骨联合别离、 胎儿窘迫、肩难产、新生儿窒息、新生儿产伤（包括颅内出血、头皮血肿、锁骨骨折、臂丛 神经损伤等）。
5、无痛分娩过程中，如果出现了危及母婴平安状况，如继发宫缩乏力，相对头盆不称、 产时大出血，羊水栓塞，先兆子宫破裂，脐带脱垂，胎儿窘迫等，仍有可能需要改变分娩方 式，以剖宫产或产钳助产等方式终止妊娠。
产妇及家属意见：本人对以上沟通内容已充分知晓，明白无痛分娩中存在的风险，要求无痛 分娩。
产妇/法定监护人签名：
日期：2020年 月 日主治医师或获得授权的医务人员签名：簿心九
日期：2020 年 月日
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