“中国青少年科技创新奖”候选人推荐申报表.docx

附件： “中国青少年科技创新奖” 候选人推荐申报表 一、申报人基本情况 姓 名 性 别 民 族 证件照 （白底2寸） 政治面貌 出生年月 学 段 小学/初中/高中/大学 所在学校、院系、专业及年级 主要家庭成员及重要社会关系 称谓 姓名 工作单位及职务 联系电话 电子邮箱 通讯地址 邮 编 学习简历： 二、申报人主要科技创新成果（含获奖情况） 填写要求：主要说明自己的获奖情况，包括论文、专利、发明、竞赛获奖情况等，并需说明本人在各类成果中所负责内容、贡献度以及他人帮助情况等。 三、申报人承诺 本人郑重承诺： 我提交的所有申报材料，包括专利、论文、竞赛获奖情况等，均为我的真实成果，署名情况符合实际，无学术造假情况。我同意主办单位公布我的所有申报材料，接受社会监督。如果我有弄虚作假、违背学术道德的情况，我接受主办单位取消我的参选资格、获奖资格，接受主办单位将相关情况通报给学校及教育主管部门，并承担相应法律责任。 申报人签名： 年 月 日 四、监护人承诺（未满18周岁的申报人，监护人须填写承诺） 本人郑重承诺： 申报人提交的申报材料真实可靠，包括专利、论文、竞赛获奖情况等，均为其真实成果，署名情况符合实际，无学术造假情况，从未利用家庭关系提供不当帮助。我同意主办单位公布申报人的所有申报材料，接受社会监督。如果申报人有弄虚作假、违背学术道德的情况，我接受主办单位取消申报人的参选资格、获奖资格，接受主办单位将相关情况通报给申报人所在学校及教育主管部门，通报给我的单位，并承担相应法律责任。 监护人签名： 年 月 日 五、申报人学院意见 辅导员或研究生导师表现鉴定及推荐意见： 老师签字： 年 月 日 学院团委推荐意见： 学院团委（盖章）： 年 月 日 六、佐证材料 1. 公开发表的主要论文及专著 2. 发明、制作的实物图片 3. 技术鉴定证书及知识产权证明扫描件 4. 获奖证书及其他证明材料扫描件 5. 参加科技活动照片、科技作品照片、原理图或与创新故事内容相配合的漫画等5张，每张图片5M以上。