HPV疫苗接种委托书.docxVIP

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HPV疫苗接种委托书委托人:公民身份号码:联系 : 系受种者的法定监护人。 受托人:公民身份号码:联系 : 系受种者的:口祖父母或外祖父母; 口成年兄姐或 其他亲属;□学校老师;口其他人员 委托人声明:现委托 作为我的代理人,代表我办理受 种者接种HPV疫苗接种事务。受托人代理委托人行使受种者 在预防接种过程中的知情同意权,并签署与预防接种相关的 文书(文书范围包含但不限于《HPV疫苗接种知情同意书》)。 学生姓名(受种者): 公民身份号码: 性别: 年龄:就读学校、班级: 特别委托 陪同受种学生完成HPV疫苗接种。 委托期限:自签字之日起至HPV疫苗(口第一剂、口第 二剂、口第三剂)接种完成后为止。 委托人(签字): 期:年 月 日受托人(签字): 期:年 月 日

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