护理文书书写规范.pptVIP

体温单： 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写2/2E；11/E自行排便一次，灌肠后又排便一次 。 * 精品课件资料 体温单： 出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写24h总量。??? 血压、体重的记录：血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。 * 精品课件资料 长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。 临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。 长期、临时医嘱单： 一、护理文书书写规范的基本要求 * 精品课件资料 ★临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消”并签时间及全名，护士无需签名。 一、护理文书书写规范的基本要求 * 精品课件资料 ①临时医嘱执行后及时签名。 ②签署执行时间不可提前或超时，与护理记录要吻合。 ③皮试结果及时填写并维护。 ④非抢救时间，不得执行开头医嘱。 ⑤有疑问医嘱需查询、确认后执行。 一、护理文书书写规范的基本要求 * 精品课件资料 护理记录： 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。 一、护理文书书写规范的基本要求 * 精品课件资料 1.生命体征要记录完整，病人主诉要与医生病历首程一致。 2.病人入院时，护士据病情立即采取的措施可同入院时间，药物治疗记录时间必须同医嘱。 3.病情栏前面的所有监测项目内容，在护理记录中不要重复记录。 护理记录单： 一、护理文书书写规范的基本要求 * 精品课件资料 首次护理记录： 简要病史（包括主诉、诊断、阳性症状和体征） 过敏史 跌倒评估分值 皮肤情况（压疮评估分值） 入院后病情 一、护理文书书写规范的基本要求 * 精品课件资料 客观病情记录： 如为“病人的主观感受”，必须注明“患者诉…”。如 “患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。 T.P.R.BP，一般不单一记录，而是集体出现；注意填写的数值与体温单时间点绘制的要一致。 一、护理文书书写规范的基本要求 * 精品课件资料 能量化的尽量量化， 如：不要写“病人血压偏高”，应写血压值； “患儿发热”，应记录体温值； 心慌要记录脉搏或 心率； 呼吸急促或困难要记录生命体征等。 一、护理文书书写规范的基本要求 * 精品课件资料 不要用模糊不清的词或概念 如：夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录） 病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征说明。 一、护理文书书写规范的基本要求 * 精品课件资料 病情变化与医生沟通应注意的问题： 患者病情有变化时，应及时报告医生 医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施 医生无医嘱，应写告知XXX医生，遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样 一、护理文书书写规范的基本要求 * 精品课件资料 只有医生可以嘱患者……，护士应写告知患者……. 护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理，应写遵医嘱给予（或执行）二级护理。改饮食治疗也是一样 一、护理文书书写规范的基本要求 * 精品课件资料 手术前护理记录： 拟行手术名称 病情和心理状态 对其进行的主要健康教育内容 特殊准备、特殊用药和特殊病情变化等 一、护理文书书写规范的基本要求 * 精品课件资料 手术后护理记录： 麻醉方法、手术方法 术后诊断（与术前有较大区别的） 患者返回病室时间 麻醉清醒状态、病情：生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况 一、护理文书书写规范的基本要求 * 精品课件资料 * * * * * * * * 2017年8月 护理文书书写规范 * 精品课件资料 主要汇报内容 * 精品课件资料 什么是护理文书 ？ 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、 图表等资料的总称。 包括：体温单、医嘱单(长期医嘱、临时医嘱)、护理记录单、手术护理记录单（包括手术物品清点记录单） * 精品课件资料 护理文书书写规范的学习目的 ★提高书写质量 ★规避法律风险 * 精品课件资料 怎样书写护理文书 * 精