心力衰竭的临床用药演示文稿.pptVIP

ACEI治疗心力衰竭：利尿剂合用 利尿剂可通过反应性高肾素血症刺激Ang Ⅱ的生成，ACEI 减少Ang Ⅱ形成 ACEI 有引起高钾血症危险，利尿剂促进排钾 ACEI 能增强利尿剂的钠利尿作用 加用利尿剂能减少ACEI 剂量 大型临床试验中，ACEI 均和利尿剂(及地高辛等)合用 第三十页，共七十五页。 对血流动力学的影响 临床研究显示：卡托普利引起下述效应 全身血管阻力↓37%，平均动脉压↓24%， 肺楔压↓42%，右房压↓45%，心输出量↑35% 改进舒张功能，↑脑血流量，↑肾血流量，↓心肌耗O2 第三十一页，共七十五页。 依那普利（enalapril） 需在肝内转化成有效代谢物依那普利拉而发挥降压作用。 [临床应用]用于慢性心力衰竭患者长期治疗；左心收缩不全（EF40%）患者的治疗；心功能级，无症状患者的预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴留者应合用利尿药。 [不良反应]咳嗽；急性肾功能损害，撤药可恢复；高血钾；低血压；肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱；皮疹、血管神经性水肿。 第三十二页，共七十五页。 依那普利（enalapril） 治疗心力衰竭的随机双盲试验表明，经连续6个月治疗，依那普利组总病死率为26%，安慰剂组为44%，依那普利组相对危险度下降40%，心功能改善明显，心脏体积缩小，所需辅助治疗措施亦相应减少。 循证医学证据中，已有39个临床试验，8308例心衰患者应用ACEI治疗。结果对轻中重度心衰，妇女、老人和不同病因的患者均有效，改善了临床症状，使死亡的相对危险下降24%。 [药物评价] 第三十三页，共七十五页。 血管紧张素Ⅱ受体阻断药 常用药物：氯沙坦、缬沙坦 疗效与ACEI相似，可降低CHF病人的死亡率和复发率, 无激肽系统影响，不引起刺激性咳嗽。 致畸性，胎儿生长迟缓，羊水过少，新生儿肾衰：妊娠期禁用、哺乳期慎用。 第三十四页，共七十五页。 螺内酯（spironolacton） 排钠保钾，减少血容量； 减少成纤维细胞增生，减少胶原蛋白合成，防止心肌重构； 降低CHF病死率，与ACEI合用效果好。 抗醛固酮药 第三十五页，共七十五页。 (二)β受体阻断药 β受体阻断药 比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛 第三十六页，共七十五页。 β受体阻断药 作用：改善症状，降低CHF病人死亡率。 (-)β1受体---交感神经张力↓---心脏负荷↓ ---心率↓---耗氧量↓ (-)RAAS--逆转心室重构—心脏前后负荷↓ 长期应用--上调心肌β1受体--改善心肌收缩性能 防止细胞内钙超负荷-- ↓氧自由基对心肌细胞的损害 常用药物： 卡维地洛、拉贝洛尔、比索洛尔、美托洛尔 第三十七页，共七十五页。 第三十八页，共七十五页。 ?受体阻断药治疗CHF时应注意： 以NYHA（New York Heart Association）心功能分级Ⅱ-Ⅲ级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适； 观察的时间应比较长：3个月，慢性效果显著； 治疗应从小剂量开始； 应合并应用其他抗CHF药，如利尿药、地高辛等； 严重心动过缓、传导阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁用。 Ⅰ级：体力活动不受限，一般体力活动无症状； Ⅱ级：体力活动稍受限，一般体力活动引起呼吸困难、心悸； Ⅲ级：体力活动大受限，轻体力活动引起心衰； Ⅳ级：体力活动能力完全丧失，休息时仍有心衰症状和体征。 第三十九页，共七十五页。 （三）利尿药 药理作用 促进水、钠排泄，降低心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉系统淤血及其所致的肺水肿和外周水肿。 临床应用 轻度CHF，单用利尿药效果好； 中度CHF，口服呋塞米或噻嗪类与保钾利尿药合用； 重度CHF或急症：静脉注射大剂量呋塞米。 第四十页，共七十五页。 强心苷类（cardiac glycosides） 一类有强心作用的 苷类化合物， 来源于植物紫花洋地黄和毛花洋地黄， （四)强心苷类 第四十一页，共七十五页。 构效关系 苷元：强心所必需，有三个活性部位 -C3位点有β-羟基； -C14位点有β-羟基； -C17位连接β构型的不饱和内酯环； 糖：葡萄糖和洋地黄毒糖，无强心作用，但可影响强心苷的药动学特点 第四十二页，共七十五页。 药物有： 洋地黄毒苷（digitoxin） 地高辛（digoxin） 毛花苷丙（cedilanide,西地兰） 毒毛花苷K（strophantin K）。 第四十三页，共七十五页。 不同强心苷类药物与血浆蛋白结合率 药物 蛋白结合 （%） t1/2 洋地黄毒苷 90~100 140h 地高辛 60~85