冠心病诊治误区及介入治疗适应证.pptVIP

左主干支架置入后结果 第六十三页，共八十九页。 急性心肌梗死：直接PCI 男性 75岁 临床诊断：冠心病 急性下壁心肌梗死 冠状动脉造影： 右冠中段完全闭塞 前降支开口及中段弥漫长病变 回旋支不规则 第六十四页，共八十九页。 II、III、avF ST段抬高 第六十五页，共八十九页。 RCA中段完全闭塞 第六十六页，共八十九页。 导丝通过病变后，前向血流恢复 第六十七页，共八十九页。 RCA支架置入后结果 第六十八页，共八十九页。 PCI术后ECG 第六十九页，共八十九页。 器械的进步推进了PCI的发展! 经皮球囊成型术 (PTCA) 普通金属支架 (BMS) 药物洗脱支架 (DES) 第七十页，共八十九页。 男性，67岁 冠心病，不稳定心绞痛 （Braunwald分级 1B） TC 122mg/dl，LDL-C 65mg/dl CAG: LAD与RCA长病变 多支弥漫病变: BMS 与 DES 第七十一页，共八十九页。 第三十一页，共八十九页。 PCI vs 溶栓 --- 短期临床预后 PCI Frequency (%) P=0.0002 P=0.0003 P 0.0001 P 0.0001 P 0.0001 P=0.0004 P=0.032 P 0.0001 Death Death, no SHOCKdata Recurr. MI Recurr.Ischemia Total Stroke Hemorrh.Stroke Major Bleed DeathMICVA Fibrinolysis N = 7739 Keeley et al. The Lancet 2003;361:13. 第三十二页，共八十九页。 PCI与溶栓的比较 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 23 RCTs ○ P=0.006 有利于 PCI Nallamothu Bates AIC ‘03 -5 0 5 10 15 0 20 40 60 80 100 120 与PCI相关的延迟（在随机临床试验中，就诊至首次球囊扩张的时间－就诊至溶栓时间）降低了PCI对病死率的效益 有利于溶栓 N=7419 与PCI相关的延迟（min） 死亡绝对危险性降低（％） 第三十三页，共八十九页。 AMI急诊PCI存在的问题 血管造影设备 有经验的介入治疗医生，24小时听班难以普及，在发达国家也是如此 费用问题 转运的耽搁削弱了PCI的益处 第三十四页，共八十九页。 溶栓 vs 直接 PCI 溶栓 血流TIMI 3 级比例60% 再梗死发生率 ~ 4% 卒中总发生率 ~ 2% ICH发生率 1% 任何地点(院前) 任何时间 所有医生 无时间延迟 大规模临床试验证实 直接PCI 血流TIMI 3 级比例80-90% 再梗死发生率 2% 卒中总发生率 ~ 1% ICH发生率 ~0.2% 受导管室数量限制 白天与夜晚 有经验的手术小组 时间延迟 ( 1h) 第三十五页，共八十九页。 ACC指南 急诊PCI的时间延误削弱了介入治疗的优势 PCI仅显示出微弱的优势 如果PCI耽搁时间达到60－90分钟，即丧失了病死率方面的优势 STEMI极早期，溶栓具有更大的优势 第三十六页，共八十九页。 症状 呼叫 ED 再灌注治疗延迟 心肌坏死增加 时间决定治疗效果 第三十七页，共八十九页。 溶栓或PCI？治疗选择 三小时以内的急性ST段抬高的心肌梗死，溶栓或介入的获益相似 治疗策略取决于适应症和治疗条件，应尽量避免任何治疗延误 第三十八页，共八十九页。 稳定性心绞痛的介入治疗 更应重视药物而非介入治疗 低危患者：调脂、抗血小板、改善冠状动脉缺血等药物减少心脏缺血事件、改善缺血症状 高危及多支血管病患者，PCI缓解症状更为显著 第三十九页，共八十九页。 误区四 冠心病治疗 仅使用缓解心绞痛症状的药物 如硝酸酯类 忽略了改善预后的药物 如阿司匹林、他汀、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 忽视PCI与CABG术后及冠心病病人的二级预防 第四十页，共八十九页。 治疗的主要目的 预防心梗和死亡并由此延长生命 减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量 应使用预防心梗和死亡药物，同时进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗，以减轻症状、改善生活质量 Ann Intern Med. 2004;141:562-567. 冠心病药物治疗