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4、如无特殊情况，可以执行定额方案，住院预交金只需缴纳定额的30% 5、入院时告知患者实行的救治方案，并强调存在变更方案的可能性。如治疗中途需变更方案，应及时与患者沟通，并要求家属增加住院预交款。 当前30页，共48页，星期一。 救治分定额和非定额 实施按全程定额标准付费，需满足以下基本条件： （1）定点救治医院须具备独立完成化疗、放疗、手术治疗的能力； （2）患者必须在一家定点救治医院完成全部化疗、放疗、手术治疗，不得中途转院或退出治疗（患者治疗中途死亡除外）； （3）乳腺癌、宫颈癌患者应为首次治疗的原发性病例，不包括复发病例。 不同时具备以上条件的病例，以及已经执行了乳腺癌、宫颈癌手术治疗定额付费的病例，不实行按全程定额标准付费。但可以实行非定额付费。 当前31页，共48页，星期一。 非定额付费 （可报费用减去起付线乘以补偿比70%） 1、因患者出现严重并发症或同时伴有严重基础性疾病。 2、已发生转移的晚期癌症病人，二次手术病人。 3、患者对病房、用药、手术方式提出特殊要求的等未能进入临床路径实行按病种定额付费的病例。 当前32页，共48页，星期一。 定额方案住院费用的四种处理： 1、当实际发生的医疗费等于定额标准时，新农合按定额的70%支付给医院，医院按定额的70%垫付予患者，无差额。 2、当实际发生的医疗费超出定额标准时，新农合只会按定额的70%支付给医院，医院需按实际费用的70%垫付予患者，超出的医疗费用由医院承担。 当前33页，共48页，星期一。 3、当实际发生的医疗费低于定额标准，但超过定额的50%时，新农合按定额的70%支付给医院，医院只需按实际费用的70%垫付予患者，节余的基金差额给医院。 4、当实际发生的医疗费低于定额标准，低于定额的50%时，新农合按实际发生的医疗费的70%支付给医院，医院按实际医疗费的70%垫付予患者，无差额。 当前34页，共48页，星期一。 制度体系 基本医疗保险制度： 职工基本医疗保险制度 居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度 多层次医疗保障体系： 基本医疗保险 补充医疗保险 医疗救助制度 商业健康保险 当前1页，共48页，星期一。 一、全民医保形式 覆盖面：全国基本医保参保人数超过13亿（含新农合8.02亿） 城镇职工、居民5.7亿人 参保率95%以上 城乡统筹：天津、广东、山东、重庆、青海、宁夏、兵团等 8省，35地市，41县（市区） 涵盖2亿多参保人员 统筹层次：86%地区的职工和83%地区的居民实现统筹 京、津、沪、重庆、海南、西藏6省实现统筹 网络、物流年青工作者未参保 当前2页，共48页，星期一。 基本矛盾与表现 基本矛盾 有限增长的医疗保险资源与无限增长的医疗需求 具体表现 基金收入减缓与支出急增 保基本与利益诉求多元化 医保守底线与医药扩张冲动 当前3页，共48页，星期一。 医疗费用上涨 上涨的必然性 医学科技发展：新技术、新药、高值耗材 期望寿命延长：老龄化 医疗服务标准：伦理学预期 社会经济发展：健康需求提升 福利心理 新医改：医院扩张式发展 支持新医改（一般诊疗费） 就医仍流向大医院 医保待遇提高：起付线、封顶线、报销比例、门诊慢病 医保监管能力不足 法律不健全 当前4页，共48页，星期一。 “医保基金结余过多”吗？ 其中60%是个人帐户、关破企业退休人员医保资金 城镇基本医疗保险累计结存7644亿（2012年） 其中：职工医保6884亿