三级医院临床各科室准备资料目录.pdf

《三级医院临床各科室准备资料目录》 一. 科室管理——1 1. 卫生法律法规。 2. 临床诊疗指南 3. 临床技术操作规范 4. 工作制度（见《医院管理资料汇编》） 一. 科室管理——2 （一）科室简介 （二）院、科两级目标责任书及考核结果。 （三）科室管理资料： 1. 科室年度工作计划、总结。 2. 科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表， 各级各类人员岗位职责。 3. 医务人员档案（资格证、执业证复印件）。 4. 科室管理制度（物品、药品、器械）、应急预案、人员编制数、床位数、 设备等情况记录。 5. 科务会记录本，科室开展继续教育项目登记表，科室开展的社会公益活 动登记表。 6. 科主任、护士长管理记录本。 7. 查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复）。 8. 科室获得的荣誉和奖励。 9. 科室排班本{ 提供原件且无执业医生资格不能单独排班}。 （四）科室大型设备档案管理，维护、保养、使用记录。 二．医疗质量管理与持续改进 （一）医院质量管理组织：相关文件，计划、目标、实施方案。 1. 医师定期考核管理办法及四川省医师定期考核管理办法实施方案。 2.三级医院评审标准。 3.2010 年医疗质量万里行实施方案。 4. 麻醉药品、精神药品目录。 5. 医疗机构输血管理办法 、医院输血相关制度及流程。 6. 医院关于医疗质量管理、合理用药的相关管理制度：2010年病历书写 规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理 38 号文件” 、医院下发的 “ 抗菌药物临床合理应用 ” 手册 。 （二）科室质量管理: 1. 科室质量管理组织、人员组成、职责、分工 2. 工作计划、目标、实施方案与工作总结 3. 本科室技术操作规程与诊疗规范，建立重大疾病、常见病、少见病但致 死率高的疾病的规范化诊疗方案或指南，且不少于5种，需有对上述5种 疾病诊疗方案的培训与记录，且有病种的具体案例分析。 （三）医疗核心制度，科室医疗质量标准{ 包括专科工作质量标准及评价 指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标、病历质量评分标准、抗菌药物 检查、处方检查等考核标准及医院感染病例、医疗纠纷、医疗、护理差错 防范措施}。 （四）医疗质量监控重点： 1. 输血与药品的合理应用 2. 围手术期的管理 3. 有创诊疗操作 4. 医院感染病例 5. 病案书 6. 医疗纠纷、医疗、护理差错等。 （五）各种记录本： 1. 医疗质量检查结果、反馈资料及持续改进记录本 2. 药物不良反应登记本 3. “危急值”登记本 4. 输血不良反应登记本 5. 交接班记录本。 （六）临床路径： 1. 目录：病种。 2. 文件：临床路径红头文件、临床路径准入标准、医院临床路径管理制度。 3. 临床路径小组、成员及分工、职责，临床路径标准培训记录。 4. 进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序。 5. 退出原因分析记录。 6. 临床路径定期评估记录（平均住院日、变异率、质量、费用）。 7. 临床路径患者的入组率和入组完成率。 8. 临床路径检测指标汇总表。 9. 职能部门的监管记录。 10. 科室的持续改进记录。 （七）单病种质量管理。 1. 单病种质量控制目录。 2. 文件：单病种质量控制管理制度与工作流程、标准、实施方案。 3. 单病种质量控制实施小组、成员及分工，培训记录。 4. 单病种质量信息登记表。 5. 职能部门的监管记录。 6. 科室的持续改进记录。 三. 医疗安全 （一）医疗事故处理条例及法律、法规、医疗安全管理工作制度。 （二）文件：安全管理委会、人员组成、职责，医疗安全、各种应急预案 及处理流程、应急物资与设备储备计划、管理制度（医院、医务部发），。 毒、麻、精药品使用管理制度 （三）×××科医疗安全管理。 1. 科室成立安全管理小组、人员组成、职责、分工、活动记录。 2. 科室医疗安全管理制度、工作计划、目标、实施方案、知情同意书、医 疗安全培训教育记录。 3. 医疗纠纷、差错事故防范登记本（须有措施、对发生的隐患有处臵防范 内容）。 4. 危急值：科室“危急值”相关知识及处臵流程、培训记录本、常见的“危 急值”表、消防安全培训记录本。 5. 科室毒、麻、精药品使用登记本。 6. 医患沟通技巧手册，医患沟通内容、方式、人员、报告制度。 7. 医疗投诉登记本及处理全过程。 8. 有应急物质和设备储备管理措施、定期对其维护、保养、使用登记。 四．医院感染、传染病管理 （一）医院感染管理规范、医