心理咨询登记表MicrosoftWord文档.pdfVIP

小学生心理咨询个案记录表 NO ： 初询 : 年 月 日 来源 : □本人□老师□家长□转介 结案 : 年 月 日 姓名 : 《 可不填 》性别 : 出生 : 年 月 日 民族 : 籍贯 : 班级 : 班主任 : 电话: 目前健康状况 : □很好 □良好 □普通 □较差 □很差 曾患特殊疾病 : □无 □脑炎 □癲痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □ 小儿麻痹症 其它 : 是否独生子女 : □是 □否 父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作： 家庭 母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作： 情况 特殊情况： 目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校 其它 : 环境 : □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 生活 □嘈杂 其它 : 与 每天睡眠 小时； 最短 小时； 最长 小时； 主要休 学习 闲活动 : 课外学习 ( 补习 ): 学习成绩 : 其它 : 求询 问题 咨 询 ( 辅 导 ) 过 程 扼 要 日 期 对 象 咨询形式与问题 备 注 追踪 小结 咨询员 :