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感染性休克病案 入院情况 患者余某某，女性，67岁。 主诉：发现腹部肿物10天11月13日入我院肿瘤科 既往史：体健。 入院查体：左腹部可触及一大小约10*13cm^2的肿块，质软 腹部CT 报告：左侧中上腹部见大小约14cm×11×24cm巨大椭圆形混杂包块，肿块内部分囊变及钙化灶，肿块周边多发弧形钙化及小结节状钙化影，肿块轮廓清晰。 肿瘤科治疗 入院后予以静脉营养 11-15行彩超引导下腹部肿物穿刺活检术，病理考虑神经源性肿瘤可能 11-27日行右锁骨下静脉穿刺置管术 12月1日转入普外科 普外科处理 12月1日-12月6日完善术前准备 12月7日全麻插管下行腹膜后巨大神经源性肿瘤切除+腹膜后引流+经尿道左侧输尿管置双J管术，术后考虑病情危重，转入ICU 双J管置入困难 转入后处理 头孢呋辛预防感染（使用24小时） 兰索拉唑预防应激性溃疡 补液及营养支持等对症支持治疗 于11月9日开放半流质饮食 12月11日病情变化 10:30出现寒战、高热，体温39.4℃，伴呼吸急促，心率增快150次/分 18:00患者出现血压下降75/50mmHg、神志模糊，尿少，皮肤湿冷 血常规静脉：HGB74g/L、WBC5.60×109/L、N84.4%，CRP68.7mg/L PCT：5.27ng/ml 血气分析：PH7.3，PCO2 23.1mmHg，PO2 122mmHg，lac5.0mmol/L 是否为感染 感染部位 病原菌是什么 感染严重程度 抗生素的选择 可能的感染部位 血源性感染 腹腔感染 尿路感染 肺部感染 病原菌是什么 患者院内感染，考虑阴性菌可能性大，大肠、肺克、不动杆菌、铜绿 患者有手术史，目前手术切口无明显感染征象，但仍不能排除葡萄球菌等阳性菌 感染严重程度 qSOFA评分3分 出现感染性休克 处理 再次抽血查血常规、血生化、CRP、尿常规、PCT 抽血培养（外周+中心）、尿培养、腹腔引流液培养 拔除中心静脉导管，留取尖端培养 复查胸、腹CT 胸腹部CT左侧中上腹部肿瘤切除术后改变，腹腔内积气较前片减少，左中上腹部术区周围积液并少量血肿较前片未见明显变化；左肾周围间隙积液，左肾轻度积水，肾盂旁囊肿待排；左输尿管内置双J管上端位于输尿管外；右侧附件区囊肿；左肺下叶感染性病变，较前片未见明显变化；双侧胸腔少量积液。   尿常规提示：白细胞2+，镜检180个/ul 血常规：WBC5.68×109/L,N90.6%,HGB65g/L，PLT80×109/L，CRP64.9mg/L 生化：TBIL70.71umol/L，ALB22.97g/L，ALT117U/L，AST78U/L，BUN11.4mmol/L，Cr86.1umol/L MDT 诊断：1、腹膜后巨大神经源性肿瘤术后，2、急性肾盂肾炎，3、感染性休克 处理：1、行经皮肾穿刺引流（失败） 2、拔除双J管 3、泰能+万古霉素抗感染 4、补液抗休克，升压治疗 5、支持治疗 12月12日查房 血压105/56mmHg（去甲约1ug/Kg.min） 补液量：7992ml，尿量：1050ml，引流5ml 血常规：WBC12.13×109/L，RBC2.75×1012/L，HGB83g/L、PLT42×109/L，CRP150.4mg/L； 末端B型脑钠肽前体测定35000ng/l 生化全套：TBIL153.65umol/L，ALB27.90g/L，ALT102.18U/L，AST76.78U/L，BUN13.6mmol/L PCT：49.43ng/ml 血气分析：PH7.41，PCO2 19.8mmHg，PO2 196mmHg，lac4.5mmol/L，BE-11.1mmol/L 出多出少，伴心衰，怎么处理？ CRRT进行液体管理 枸橼酸抗凝CVVHD，透析液2000ml/h，置换液2000ml/h 13日查房 血压133/77mmHg（去甲约0.7ug/Kg.min），CRRT于6点结束 补液量：3734ml，尿量：2000ml，超滤1360ml，引流量0 血常规：WBC23.05×109/L，RBC2.74×1012/L，HGB84g/L、PLT23×109/L，CRP228.3mg/L； 末端B型脑钠肽前体测定33700ng/l 生化全套：TBIL191.4umol/L，ALB32g/L，ALT81U/L，AST57U/L，BUN6.8mmol/L PCT：40.68ng/ml 血气分析：PH7.5，PCO2 28.5mmHg，PO2 103mmHg，lac2.4mmol/L，BE-0.5mmol/L 予以开放肠内营养 适当补液 根据血压水平调整去甲用量 输单采血小板1U 14日查房 血压