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2010-03-16 09:00 死亡病例讨论记录 讨论日期:2010-03-15 15:00 主持人:王xx主任医师 参加人员:李xx副主任医师、张xx主治医师、高xx住院医师、进修医师、实习医师多名。 讨论意见: 高xx住院医师(报告病历):患者女性，67岁，退休工人，因意识不清、呕吐20小时于2010-03-05，16:00人院。患者于2010-03-04，21:00无明显诱因地突发头痛，呈撕裂样，即之意识不清，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。近2年测血压偏高(具体数字不详)，未进行治疗。人院时查体:T37.2℃，P80次/分，R20次/分，BP200/100mmHg，发育正常，营养一般，轻度意识障碍。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅外观正常，双眼裂等大，双侧瞳孔3mm，等大，光反射存在，眼底检查未见玻璃体下出血，颈部有抵抗感。双肺(-)，心率80次/分，律齐，心音有力，AzP2，未闻及杂音。腹部无异常发现。脊柱四肢无畸形。神经系统查体:眼底视乳头边界清，动脉细，反光强。颅神经(-)，四肢肌力、肌张力减弱，有不自主运动。肱二头、肱三头肌及膝腱反射减弱，双侧巴氏征阴性、克氏征阴性，颈部抵抗。颅脑CT示四脑室、鞍上池、纵裂池、环池、左桥小脑角池、外侧裂池高密度铸型，中线居中。入院诊断:蛛网膜下腔出血(SAH)。给予绝对卧床、镇静、止血、解痉、降颅压等综合治疗后，第二天意识转清，但仍头痛，血压降至正常范围。其家人不愿行血管造影和腰穿检查。2010-03-12 14:00 咳嗽后，出现剧烈头痛、呕吐，随之意识障碍，双侧瞳孔不等大，右侧4mm，左侧3mm，对光反射存在，颈硬，考虑为蛛网膜下腔再次出血，即给予止血芳酸、尼莫地平、甘露醇、速尿等治疗，病情无改善。2010-03-15 10:00 出现间歇呼吸，随之呼吸停止，血压、脉搏消失，双侧瞳孔扩大固定，立即给予呼吸兴奋剂、阿托品1mg、肾上腺素1mg、利多卡因50mg 静推，胸外心脏按压，抢救半小时，心电图呈直线，于10:30 临床死亡。 (以上病历报告内容记录时可省略)。 张xx主治医师:本例患者为67岁老年女性，因意识不清、呕吐20小时收入院。入院时患者轻度昏迷，颈部抵抗感，双眼裂等大，瞳孔圆形，3mm，双侧等大，光反射存在，眼底镜检查未见有玻璃体下出血。双侧肢体有不自主活动，巴氏征未引出。脑 CT 显示鞍上池、纵裂池、环池、外侧裂高密度铸型。蛛网膜下腔出血诊断明确，且出血量大临床表现较重。入院后经治疗病情好转，意识转清，但仍有头痛，建议其进一步做DSA或MRA，以明确原发的病变及部位，但其家属不同意。以后病情又有波动，病程中给予了积极、正确的治疗。 李xx副主任医师:临床上蛛网膜下腔出血可分为自发性与外伤性两类，自发性又分为原发性和继发性两种。一般所谓的蛛网膜下腔出血仅指原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑血管病的15%左右，最常见的原因是先天性动脉瘤，其次是脑血管畸形和高血压动脉硬化，还可见于脑底异常血管网症(烟雾病)及各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、血液病、抗凝治疗的并发症等。动脉瘤虽多有先天性因素，但通常在青年时才发展，50%的患者出现症状在40岁以后。各个年龄组均可发病，但以40~70岁为多。发病突然，最常见的症状是突然剧烈头痛、恶心呕吐，可有不同程度的意识障碍。眼底检查 25%可见玻璃体膜下片状出血，这种出血在发病1小时内即可出现，是诊断SAH相当有力的证据。此患者为高龄患者，病前有高血压病史;发病急，有剧烈的头痛、恶心呕吐和意识障碍，结合影像学检查，蛛网膜下腔出血诊断成立。因患者家属不同意做进一步的检查，故原发的病因不能确定。患者经正确积极的治疗后，病情好转稳定，但咳嗽后又突发剧烈头痛，呕吐，意识障碍，考虑为原出血部位再出血的可能性大，也是致死的原因。 王xx主任医师:同意以上各位医师的发言。本例有以下特点:①老年女性;②有“高血压”病史，既往无头痛病史;③急性起病，意识障碍是主要表现之一;④意识清醒后以头痛为主，无肢体瘫痪等局灶体征;⑤病程中再次突然加重。结合脑CT异常蛛网膜下腔出血诊断成立。由于头痛之外的体征不明显且有血压过高，也不在本病的好发病年龄段，易于误诊。 进一步的血管病变性质及确切定位要依靠血管造影以DSA较好，MRA 易于实行也是常采用的检查。就本例而言，以基底部动脉环附近的动脉瘤破裂可能性较大。再出血增加了治疗的难度。SAH的治疗原则是制止继续出血，防治继发性血管痉挛，尽早去除出血的原因和防止复发。蛛网膜下腔出血的预后与病因、出血部位、出血量、有无发症及是否得到适当治疗有关。颅内动脉瘤出血急性期病死率约为30%，存活者1/3复发。其中60%复发在发病2周内，第一次出血存活时间愈长，复发机会愈小。第二次出