内科课件-肾小管间质性肾炎.ppt

* * * 2014-07-09 病理结果 肾间质-肾小管损伤 （间质性肾炎 伴急性肾小管坏死） 肾小球轻微病变 甲强龙40mg+美卓乐8mg * * * 2014-07-12 Cr仍高，血液透析 * * * * 2014-07-18 已血透3次，Cr明显下降 可停止血透，继续口服药物 * * * 肾小管间质性肾炎 肾小管间质性肾炎（TIN）是由多种病因引起、发病机制各异、以肾小管间质炎症损伤为主的一组疾病。 原发性TIN：肾脏损伤主要位于肾小管和间质 继发性TIN：肾小球和肾血管疾病引起肾小管和间质损伤 急性TIN：肾间质水肿、炎性细胞浸润为主 慢性TIN ：肾间质纤维化、肾小管萎缩为主 * 病因 感染：肾盂肾炎 EB病毒 螺旋体感染 自身免疫性疾病：抗肾小管基底膜病 TIN-葡萄膜炎综合征 药物性：NAIDS 抗生素 代谢性疾病：高尿酸血症 高钙血症 低钾血症 胱氨酸血症 高草酸尿 遗传性疾病：巴尔干肾病 血液系统疾病：镰状细胞病 轻链病 淋巴瘤 其他：放射性肾病、铅中毒 * 发病机制 肾小管上皮损伤→受损的小管上皮细胞、受刺激的组织巨噬细胞（抗原呈递细胞）→激活T细胞→募集炎症细胞→间质纤维化 * 病理 肾间质水肿，灶性或弥漫性炎细胞浸润 肾小管上皮细胞变性、坏死、再生 肾小球和肾血管正常或病变轻微 免疫荧光阴性 IgG、C3可沿肾小球基底膜呈线样或颗粒样沉积 电镜 肾间质中可见大量胶质纤维束 * 临床表现 少尿性或非少尿性急性肾损伤 可伴发热、皮疹、关节痛 合并肾小管功能损伤：Fanconi综合征 肾小管性蛋白尿 水、电解质和酸碱紊乱 * 临床表现 药物相关性TIN：用药后10-20天肾功能不全 少尿性或非少尿性急性肾损伤，部分伴腰痛，一般无高血压和水肿。过敏：合并发热，皮疹，外周血嗜酸性粒细胞增多者，IgE水平升高，非特异性关节痛。 NAIDS：老年女性 无过敏症状及体征 合并大量蛋白尿、镜下血尿及白细胞、可见白细胞管型 * 临床表现 特发性：青年女性 疲乏 发热 皮疹 肌肉疼痛 眼部葡萄膜炎 淋巴结肿大 伴轻、中度蛋白尿 急性非少尿性肾损伤 实验室检查：贫血、嗜酸细胞增多、血沉快、C反应蛋白升高、高γ球蛋白血症 * 实验室和辅助检查 尿液 镜下血尿 蛋白尿 白细胞尿 肾功能 尿β2微球蛋白、α1球蛋白、NAG、溶菌酶增多 尿葡萄糖、氨基酸、碳酸氢盐、磷酸盐增多 Cr、BUN高 血常规 嗜酸性粒细胞增多 辅助检查 B超：双肾大小正常或增大 * 诊断 尽早肾活检，与急性肾小管坏死相鉴别。 急性TIN：肾间质细胞浸润、水肿，肾小管上皮细胞损伤、变性 急性肾小管坏死：肾小管上皮细胞坏死、脱落为主，细胞浸润、肾间质水肿不明显 * 治疗 消除诱因 停用引起TIN的药物，加强对产生代谢毒物的原发性疾病治疗；控制引起TIN的免疫性疾病，积极控制感染 支持、对症治疗 休息，充足的热量和合理的蛋白质摄入，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，有效控制血压、纠正贫血等，参照慢性肾脏病的一体化治疗。 * 治疗 免疫抑制剂 特发性急性TIN，免疫疾病引起的急性TIN，药物相关性急性TIN停用敏感药物后，感染相关性急性TIN控制感染后 肾功能无改善，肾间质炎性细胞浸润、纤维化不明显 肾上腺皮质激素治疗（泼尼松，60mg/d，10-14d；或甲泼尼龙，0.5-1g静脉点滴3d），治疗时间不＞4-6w 新型免疫抑制剂：霉酚酸酯等 * 治疗 血液净化治疗 出现明显尿毒症症状，有血液净化治疗指征者，实施血液净化治疗。可选择持续性肾脏替代、血液透析、腹膜透析等。 * 预防 避免使用肾毒性药物，并保持充足的有效循环血容量和尿量； 代谢性疾病和血液性疾病引起的TIN，应在积极治疗原发疾病的基础上，给予充足水分保持尿量，碱化尿液； 合并尿路梗阻、返流者，必要时应外科手术纠正 * 肾小管间质性肾炎 * 基本信息 张某 女 51岁 退休 * 主诉 血肌酐升高4个月，乏力伴恶心、呕吐10天 * 现病史 2014-02 感冒后 尿蛋白+ Cr219umol/L 诊断：急性肾炎 泼尼松30mg*7d 减量：1片/周 维持剂量5mg/2d 口服金水宝 肾衰宁 2014-04-03 24h尿蛋白419.2mg Cr119.6umol/L BUN7.15mmol/L * 现病史 2014-06-2