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护理安全警示
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“病人以性命相托,我们怎能不诚惶诚恐,如临深渊,如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
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安全是一种责任
1、安全是一种责任,作为一名护理工作者,病人的安全就是我们自己的安全,面对当今医疗纠纷频发的形势,我们就是工作在风口浪尖上的人。
2、护理安全警示,心中长鸣。
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护理安全概念
护理安全是指患者在接受护理的过程中,不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。
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认识护理安全
护理安全是护理高质量的基础,
是优质护理服务的关键。
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何为护理不良事件
因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度,给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害,引发或未引发投诉纠纷的事件。
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事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房,入院后两名护士给予入院介绍,并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房,发现紫外线灯开着,赶紧关了,并问了一句:什么时间打开了?事后,患儿和陪人发生了不同程度的不良反应,多次到医院要求赔偿。
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分析原因:
1、紫外线的开关安装的位置不合适。
2、护士巡视不到位。
3、护士的安全意识不强。
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事件2:一患者做B超检查显示有尿,但患者自述排不出,于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说:患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看,发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔,拔出后,尿液顺利排出。
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分析原因:
1、护士未按操作规程进行操作。
2、操作结束后,未有尿液排出,应查找原因。
3、患者1小时没有尿液排出,应该报告医生,及时处理,应考虑患者病情异常。
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事件3: 患者常规输液,液体未滴完,护士拔了针(情况一患者未挂输液卡,情况二患者悬挂输液卡),发现还有液体后给患者解释,并重新进行输液。
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分析原因:
1、护士未做好三查七对。
2、护士未执行操作流程。
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输液流程:医生下长期医嘱 → 主班护士处理医嘱并与治疗班护士查对医嘱 → 护士打印输液核对卡 →治疗班护士查对姓名、药物,配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号,进行输液操作,在巡视卡上签名,注明时间 → 护士更换液体,每瓶要签名注明时间 → 液体滴完,查看巡视卡,拔针。
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事件4:一位甲状腺术后的病人,感觉憋闷,医生吩咐护士带其去走廊活动,次日清晨,病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
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分析原因:
1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。
2、未及时巡视病房。
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事件5:有一位年过花甲的男性病人,到一个职工医院看病,医生医嘱:青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿,病人感觉心慌、心难受,呼吸费劲,护士赶紧叫来了医生,医生诊断心脏问题,急检心电,测量血压,并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实,申请医疗鉴定,专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为,护士操作无误,但医生、护士对病人的病情估计不足,诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救,病人有可能免于死亡。
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提示:在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中,仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。
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事件6:一位个体医生,用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天,他病了,他躺在自己诊所的诊察床上,自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来,发现丈夫静静的躺在床上没动静,走进一看:已经死了。结果:个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”,而标签却是“先锋霉素5号”。
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提示:护士有
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