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编号 题目 答案 因子 评分
1 总的来说 ,您认为您的生活质量怎样? (请在 10 (最好的生活质量) 到 0
(最差的生活质量) 之间选择一个数字。)
2 以下问题是有关上个月您的感受及您的情况,请指出最接近您感觉的答案。(在
1 (总是) 到 6 (从不) 之间选择一个数字。) 您感到充满活力吗? 1:总是;2:绝大多
数时候;3:经常;4:有时候;5:偶尔;6:从不
3 上个月您的感受及您的情况,请指出最接近您感觉的答案。(在
1 (总是) 到 6 (从不) 之间选择一个数字。) 您是一个紧张不安的人吗? 1:总是;2:绝大多
数时候;3:经常;4:有时候;5:偶尔;6:从不
4 上个月您的感受及您的情况,请指出最接近您感觉的答案。(在
1 (总是) 到 6 (从不) 之间选择一个数字。) 您感到心情不好,无论什么
事您都高兴不起来吗? 1:总是;2:绝大多
数时候;3:经常;4:有时候;5:偶尔;6:从不
5 上个月您的感受及您的情况,请指出最接近您感觉的答案。(在
1 (总是) 到 6 (从不) 之间选择一个数字。) 您感到心境平和吗? 1:总是;2:绝大多
数时候;3:经常;4:有时候;5:偶尔;6:从不
6 上个月您的感受及您的情况,请指出最接近您感觉的答案。(在
1 (总是) 到 6 (从不) 之间选择一个数字。) 您的精力充沛吗? 1:总是;2:绝大多
数时候;3:经常;4:有时候;5:偶尔;6:从不
7 上个月您的感受及您的情况,请指出最接近您感觉的答案。(在
1 (总是) 到 6 (从不) 之间选择一个数字。) 您感到特别沮丧吗? 1:总是;2:绝大多
数时候;3:经常;4:有时候;5:偶尔;6:从不
8 上个月您的感受及您的情况,请指出最接近您感觉的答案。(在
1 (总是) 到 6 (从不) 之间选择一个数字。) 您感到精疲力竭吗? 1:总是;2:绝大多
数时候;3:经常;4:有时候;5:偶尔;6:从不
9 上个月您的感受及您的情况,请指出最接近您感觉的答案。(在
1 (总是) 到 6 (从不) 之间选择一个数字。)您是一个快乐的人吗? 1:总是;2:绝大多
数时候;3:经常;4:有时候;5:偶尔;6:从不
10 上个月您的感受及您的情况,请指出最接近您感觉的答案。(在
1 (总是) 到 6 (从不) 之间选择一个数字。) 您感到累吗? 1:总是;2:绝大多
数时候;3:经常;4:有时候;5:偶尔;6:从不
11 上个月您的感受及您的情况,请指出最接近您感觉的答案。(在
1 (总是) 到 6 (从不) 之间选择一个数字。) 您担心疾病再次发作吗? 1:总是;2:绝大多
数时候;3:经常;4:有时候;5:偶尔;6:从不
12 上个月您的感受及您的情况,请指出最接近您感觉的答案。(在
1 (总是) 到 6 (从不) 之间选择一个数字。) 您 在 思 考 解 决 问 题 方面(如制定计划、作决定、学习新东西等)有困难吗? 1:总是;2:绝大多
数时候;3:经常;4:有时候;5:偶尔;6:从不
13 上个月您的感受及您的情况,请指出最接近您感觉的答案。(在
1 (总是) 到 6 (从不) 之间选择一个数字。) 您的健康状况限制了您的
社会活动 (如探亲访友 )
吗? 1:总是;2:绝大多
数时候;3:经常;4:有时候;5:偶尔;6:从不
14 上个月内您的生活质量怎样? 即:您近况如何。(从“1 = 非常好,再好不过了 ,到 5 = 非常差 ,差得不能再差”的范围中选择一个数字。) 1:非常的好,没有更好的了;2:相当好;3:不好也不坏;4:相当差;5:非常的差,没有更差的了
15 以下问题是有关记忆的。(在 1 和 4 之间选择一个数字。)上个月内您的记忆有困难吗? 1:是的,有很多;2:是的,偶尔;3:很少;4:不,根本没有
16 择一个数字,表示您在上个月内有多少次记忆困难,或者记忆困难是否经常干扰您的正常工作和生活。(从 1 到 6 之间选择一个数字。)您难以记住别人对您讲过的事情吗? 1:总是;2:绝大多
数时候;3:经常;4:有时候;5:偶尔;6:从不
17 以下 2 个问题是有关您可能有的注意力方面。(从 1 (总是) 到 6 (从不) 之
间选择一个数字,表示在上个月内您多少次难以集中注意力,或这些困难多少次干扰您的正常工作和生活。)您在阅读时难以集中注意力吗? 1:总是;2:绝大多
数时候;3:经常;4:有时候;5:偶尔;6:从不
18 (从 1 (总是) 到 6 (从不) 之
间选择一个数字,表示在上个月内您多少次难以集中注意力,或这些困难多少次干扰您的正常工作和生活。)您难以集中注意力一次做好一件事情吗? 1:总是;2:绝大多
数时候
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