内镜室医院感染管理质量控制考核标准.docx

内镜室医院感染管理质量控制考核标准 总分:100分 考核内容?分值?评分方法?得分?布局合理，区域划分明确，标识清楚，各区域环5?布局不合理扣2分;?境干净整洁，空气清新。?无标识扣1分; 医疗环境不达标扣2分。 有医院感染控制管理制度和环境卫生学监测。?5?院感管理制度保存不完整扣1分，无制度扣1分; 无监测记录扣2分，不合格监测结果无整改复检，不能 体现持续性改进扣1分。 紫外线灯表面清洁，每周酒精擦拭消毒，使用中5?紫外线灯故障未及时更换扣1分;无累计记录扣1分;?灯管性能良好，新灯管或超1000h灯管有照射强过期未及时更换新管扣1分，超1000h无监测记录扣1度监测，以上要求均有记录。?分。 工作人员清洗消毒内镜时，做好自我防护，穿防5?个人防护不到位不得分。?渗漏围裙、防渗漏套袖、帽子、口罩及护目镜。 手卫生设施符合要求、完好，配备洗手液、快速8?洗手设施损坏未及时维修扣2分;医务人员手卫生知识?手消等。?掌握欠缺每例次扣3分;手依从性欠缺扣3分。?医务人员熟知手卫生规范要求，操作前后洗手， 熟练掌握“六步洗手法”，科室手卫生依从性落实 到位。 进行治疗操作时严格执行无菌操作技术和消毒隔10?违反无菌操作规范和/或消毒隔离技术每例次扣5分;个?离规范，同时注重自我防护，执行标准预防或标人防护不到位每例次扣2分 准预防?特殊防护措施(防护服、护目镜等)。 医务人员熟知职业暴露上报流程和紧急处理措 施。 内镜清洗消毒应分槽进行，无交叉，各种内镜消5?交叉使用不得分;消毒槽无标识扣1分;消毒槽消毒不?毒槽标识清楚，工作结束后清洗消毒内镜消毒槽。?彻底不得分。 内镜清洗、消毒程序符合规范要求。?10?一项不符合要求扣2分。?消毒后的内镜分柜储存，储镜柜干净整洁，消毒5?存放杂乱不得分;储镜柜不洁扣2分;消毒设备故障未?设备完好。?及时修理扣3分。 内镜清洗消毒记录齐全:日期、病人姓名、内镜8?记录不完善每项扣2分。?名称和编号、清洗及消毒时间、操作人员。每天 使用前、后的清洗消毒记录。 一次性无菌医疗物品存放符合要求、使用规范。?5?存放不符合要求扣3分;重复使用不得分。?消毒/灭菌后的物品或器械按规范存放和使用，做10?未按规范存放扣3分;?到一人一用一消毒/灭菌，使用后及时按污物处使用后处理不及时每例扣3分; 理。?交叉使用不得分。 消毒液浓度符合要求，监测方法正确，定时更换;5?消毒液浓度不达标不得分，皮肤消毒液未注明打开时间?皮肤消毒液有效期内使用，注明打开时间。?每例次扣1分，过期使用不得分。?洁具按区域分开使用，标识明确，不得有交叉，4?不符合要求不得分?用后统一消毒。 医疗垃圾分类处置符合要求，不得超过3/4满，5?不符合要求不得分。?医疗垃圾不得向外流失。 主任/护士长的主动管理?5?对医院感染管理意识淡薄，重视程度欠缺，科室存在院 感管理隐患不得分 注:涉及单项考核按情节轻重予以50-100元处罚。