跖筋膜炎医用臭氧注射治疗知情同意书.docxVIP

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科室跖筋膜炎医用臭氧注射治疗知情同意书 住院号患者因病住病区床,术前(拟)诊断 跖筋膜炎(左) 建议(拟)实施 左跖筋膜医用臭氧注射 操作。 1、术前禁食8小时,禁水6小时(包括不能吃口服药)。 2、要求手术当天必须有家属陪伴。 3、禁食海鲜类饮食1周。 4、患者进手术室前病号服内不能穿其他衣服,病号服外可套其他容易穿脱的衣服。 5、卧位期间患者吃喝睡大小便均应在床上进行,卧床期间一定要有家属或护工陪伴。 6、射频术后1-3天少数患者假设出现疼痛加重,此为正常现象,必要时可行对症治疗。 7、由于跖筋膜炎具有复杂性顽固性,少数患者可能术后治疗效果不佳,必要时需要进行骨科手术治 疗。但此次住院治疗费用不能减免。 8、出院后考前须知: 卧床休息1个月。期间患者假设要下床,应防止患肢负重。 (-). 出院后,如果仍残留局部疼痛或出现疼痛加重等异常情况,患者应及时到门诊诊治。 ㈡. (三).1个月后门诊复查,3个月和6个月后 复查。 9、患者应严格遵守以上考前须知,使手术治疗风险降到最低,确保较好的治疗效果。 10、假设患者对以上内容不理解或对以上内容有异议时,应及时向主管医生咨询沟通,必要时可以申 请停止手术。 医师签名: 经过医师的详细告知、解释、沟通,已充分了解有关问题,表示理解、同意,签字如下: 患者本人签名: 或代理人签名:与患者的关系: 沟通及签名日期: 注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上 患者指定的代理人签名。

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