用人单位职业卫生基本情况调查表.docVIP

— PAGE 2 — — PAGE 1 — 附件1：附件1 附件1： 附件1 填报单位： 填报时间：2015年 月 日 用人单位名称 工作场所详细 地址 ________省（自治区、直辖市）_______市（地、州、盟） ________县（区、市、旗）_________乡(镇、街道)________村（社区） 用人单位规模 □大型 □中型 □小型 □微型 用人单位类别 □企业法人单位 □产业活动单位 □个体工商户 生产的主产品或 主要业务活动 所属行业 □1.金属矿 □2.石英矿 □3.石棉矿 □4.其他非金属矿 □5.矿石洗选 □6.石油和天然气开采 □7.农副食品制造 □8.酒、饮料和茶制造 □9.烟草制品 □10.纺织、服装、服饰 □11.箱包制造 □12.制鞋 □13.其他皮毛制品制造 □14.木质家具制造 □15.其他家具制造 □16.木材加工和木竹藤棕草制品 □17.造纸和纸制品业 □18.印刷 □19.文教、工美、体育和娱乐用品制造 □20.石油加工、炼焦和核燃料加工 □21.化学原料和化学制品制造 □22.民用爆炸物品制造 □23.烟花爆竹制造 □24.医药制造 □25.化学纤维制造 □26.橡胶和塑料制品业 □27.水泥生产 □28.石灰与石膏制造 □29.陶瓷制造 □30.砖瓦制造 □31.耐火材料制造 □32.玻璃制造 □33.石材加工 □34.其他建材制造 □35.黑色金属冶炼和压延加工 □36.有色金属冶炼和压延加工 □37.金属制品 □38.通用设备制造 □39.专用设备制造 □40.汽车制造业 □41.电气机械和器材制造业 □42.铁路运输设备制造 □43.船舶制造 □44.其他运输设备制造 □45.计算机、通信和其他电子设备制造业 □46.仪器仪表制造 □47.其他制造 □48.废弃资源综合利用 □49.金属制品、机械和设备修理 □50.电力、热力生产和供应 □51.燃气生产和供应 □52.水生产和供应业 □53.建筑业 □54.批发业 □55.零售业 □56.铁路运输业 □57.道路运输业 □58.水上运输业 □59.航空运输业 □60.管道运输业 □61.装卸搬运和运输代理业 □62.仓储业 □63.其他_________________ 职工总数 （人） 接触职业病危害总人数（人） 接触粉尘 人数（人） 接触化学毒物人数（人） 接触物理有害因素人数（人） 接触放射性物质人数（人） 接触生物有害因素人数（人） 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 填表人： 固定电话： 手机： 单位负责人 联系电话 职业卫生管理人 专职○ 兼职○ 联系电话 一年内职业健康检查人数 男 单位职业病人总数 男 疑似职业病人总数 男 女 女 女 上岗前检查人数 男 在岗检查人数 男 离岗检查人数 男 女 女 女 单位存在职业病危害因素名称 产生职业病危害的风险程度 危害一般○ 危害较重○ 危害严重○ 职业病危害申报 已申报 ○ 未申报 ○ 最近申报时间 建设项目职业病危害预评价 已 做 ○ 未 做○ 评价时间 已备案（审核）○ 未备案（审核）○ 备案（审核）时间 职业病防护设施设计 已自评○ 未自评○ 自评时间 危害严重类：已审查○ 未审查○ 审查时间 职业病防护设施竣工验收 已自评○ 正自评○ 未自评○ 自评时间 已验收○ 正验收○ 未验收○ 验收时间 作业场所职业病危害因素检测 已检测○ 未检测○ 最近检测时间 作业场所职业病危害现状评价 已评价 ○ 未评价○ 最近评价时间 作业场所职业病危害因素日常监测（自做） 做○ 未做○ 填表说明 1.用人单位：指依法设立、且在开展生产经营活动的工矿商贸领域企业的产生职业病危害且调查期间正在进行生产经营活动的法人单位、产业活动单位。 2.用人单位规模:参照工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）进行规模分类。 部分行业统计上大中小微型企业划分标准 行业名称 指标名称 计量单位 大型 中型 小型 微型 工业 从业人员(X) 人 X≥100