家庭病床服务协议书.doc

家庭病床服务协议书 家庭病床服务协议书 家庭病床服务协议书 家庭病床服务协议书 患者(家眷代）赞同接受社区卫生服务中心（站）供给 的（治疗性□、康复型□、舒缓照料型□）家庭病床服务。 患者（家眷代）以认识责任医师解说的疾病状况。 患者(家眷代）以认识平常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复 的限制性，全力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。 患者(家眷代）已获取以下资料,赞同医务人员表达的注意事项。 1、家庭病床知情赞同书; 2、其余应交给家眷的文书; （注：当患者自己不识字或失掉行为能力时，由家眷代签） 病人署名：（或）家眷署名：与病人关系：本协 议一式二份。 社区卫生服务中心（站) 年代日 家庭病床建床知情赞同 患者及家眷：您好！欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心（站）为您供给家庭病床服 务，现将有关事宜见告以下： 一、收治范围： 1、诊疗明确的老年病、常有病，出院后仍需康复的患者； 2、连续到医院就诊困难的患者； 3、后期肿瘤需要姑息治疗的患者。 二、建床手续: 1、患者或家眷提出建床申请，签订《家庭病床服务协议书》； 2、供给患者有效的通讯联系方式，确立联系人，保证联系畅达。 3、与责任医师商定第一次上门服务时间. 三、服务内容: 1、医师查床服务:每周查床1～2次，病情较重者需增添查床次数，急重者随时查 床； 2、会诊服务：疑难病症或病情危大病人，由责任医师负责联系会诊； 3、护理服务：护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导; 4、见告服务:发现病人病情变化时，负责与家眷获得联系,交代病情,采纳措施,及时 转院； 5、收费标准履行物价部门的有关规定. 四、您或家眷的义务： 1、供给的病人资料状况真实； 2、通讯方式保证正确畅达； 3、病人病情有变化及时通知医生； 4、配合责任医师、护士对病人的治疗； 5、按收费标准支付花费； 6、按要求办理建床、撤床手续。 家庭病床病历 记录时间:年代日： 健康档案号： 患者姓名：性别：年纪: 患者地点：电话： 联系人姓名：与患者关系：联系电话： 建床时诊疗:1、2、 3、4、 家庭病床分型:治疗型□康复型□舒缓照料型□ 主观资料（S）： 客观资料（O): 综合议论（A): 防治计划（P）： 责任医师署名： 年代日 家庭病床查床记录（SOAP记录） 年代日 主观资料（S)（：包含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史） 客观资料（O）：（包含体格检查、协助检查） 综合议论（A)：（包含初步诊疗、鉴识诊疗、疾病的程度及愈后) 防治计划（P):（包含进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间） 其余需要说明： 与联系人交流状况： 责任医师署名 年代日 家庭病床撤床记录 建床日期： 撤床日期： 诊 断：1、 2 、 3、 4 、 治疗经过： 转归：康复□  好转□  安稳□  转院□  死亡□ 撤床医嘱： 责任医师署名 年代日 家庭病床阶段小结 患者建床日期：小结日期： 建床诊疗：1、 2、 3、4、 建床状况评估： 阶段治疗经过： 阶段治疗评估：好转□无变化□恶化□其余 护理干涉：有关疾病的健康教育次 时间/次：20分钟□20—40分钟□小于 药物副作用及服药方法解说□ 运动的干涉□ 患者对疾病的认知度：清楚□不清楚□模糊□ 当前患者状况：  20分钟□ 当前诊疗：1、 2、 3、4、 责任医师署名： 责任护士署名： 年代日 家庭病床护理病例 护理评估表 一般状况 姓名： 性别： 年纪： 健康档案号： 评估日期： 年 月 日 资料根源：病人 □ 家眷□ 朋友□ 其余: 婚姻状况：未婚 □ 已婚□ 离异□ 孤寡□ 家庭成员:父亲母亲□ 独居□ 配偶□ 儿子□女儿□ 其余□ 教育程度:文盲□ 小学□ 中学□ 大专以上□ 健康知识水平：无知 □ 一般□ 较高□ 其余：职业 民族 籍贯 经济根源 喜好：无□ 烟□ 酒□ 其余□ 饮食:偏咸□ 偏淡 □ 偏甜 □偏肥腻□无偏好□ 其余 家居环境:整齐□ 纷乱□ 电梯□ 非电梯□座厕□ 蹲厕□ 公厕□ 空气流通：清爽 □ 浑浊□ 欠佳□ 活动空间：宽阔 □ 狭小□ 光芒：充分□ 轻微□ 一般面积： 离医疗机构距离： 心理状态 一、情绪 稳固□易激动□忧愁□害怕□孤单无助□压迫□开朗 悲痛□ 二、对病神态度： 踊跃□悲观□可接受□不接受□ 三、对疾病认识： 不理解□部分理解□完好理解□  □ 四、解决问题能力： 与人商议□独立办理□听天由命□ 身体状况 一、生命体征： T℃P 次/分钟R 次/分钟BP/mmHg 体重kg 二、意识状态：1、呼之 能应□ 不该□ 2 、对答 贴题□ 不贴题□ 3 、定向 正确□ 不正确□ 三、皮肤：完好□ 苍白 □ 黄疸□ 潮红□ 发绀 □水肿 □脱水 □皮疹□ 出血点□ 压疮□：部位 范围 cm