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;;; 09911号打磨车(共8轴)第1、2、6位轮对脱轨,第7、8轮对左侧车轮轮缘压上轨面。经救援,9时02分第1转向架起复,9时25分第4转向起复,11时00分第3转向架起复,工务11时55分销记。; 事故的直接原因;; 按照集团公司《关于高速铁路综合维修生产生活一体化管理的实施意见》(济铁办〔2019〕77号)规定“每日15时,由工务牵头,电务、供电、房建等有关作业单位和作业车司机参加(使用施工作业车时,车务须参加),在综合维修车间召开联合作业协调(预备)会。对前日的作业安全、质量、任务情况进行分析小结;对当日的日计划(作业任务、安全预想、各专业作业配合、作业时间、影响范围、车辆编组及开行计划等)进行布置、协调、确定;对次日作业计划进行对接和确认。”济南西工务段对联合作业协调(预备)会组织不到位,主要有以下问题:; 车间干部对打磨维修作业不重视。曲阜东线路车间主任王毅、副主任王军(作业负责人)、副主任王宪飞均以视频的方式参加联合作业协调(预备)会,重点事项不能面对面与电务、工务机械段协调、沟通。; 对结合部事项、配合事项研究对接不透彻。 曲阜东线路车间没有主动将作业方案交至各配合单位,也没有主动要求各配合单位提供书面配合方案,主体和配合完全割裂开来,没有发挥出牵头、主体的作用。; 没有组织车务、配合单位编制维修方案,导致车务、电务、工务机械段编制的方案各自为政。曲阜东线路车间编制的维修作业方案中,撤除道岔紧固装置、清扫道岔时机要求与横道图前后矛盾。电务配合作业方案没有分析研判有作业车情况下的安全风险,也没有结合工务作业方案和时间节点针对性的制定作业安全卡控措施,没有明确道岔单操的时机。车站配合方案中道岔解锁时机不符合打磨车转线实际。三个单位作业方案互不沟通、各自为政、给现场作业埋下安全隐患。; 济南西工务段规章制度存在漏洞。按照《济南西工务段高速铁路工务维修作业管理办法》(济西工技〔2020〕24号)规定,济南西工务段将每日施工(维修)作业方案分为“一日一案”和“维修设计方案”两类,其中一日一案要求:“……施工前,车间要根据段方案编制施工“一日一案”……“一日一案”由车间分管副主任负责编制,车间主任审核通过后,施工作业前2日报段线桥技术科、安全科审核。维修设计方案要求是:“维修设计方案由车间副主任组织编制,车间主任审核”。按照该文件规定,道岔打磨不需要段审批。但是道岔打磨使用作业车,结合部问题多,安全隐患大,不经过段审批就实施是不满足管理要求的。;;;维修作业方案中没有明确扳动道岔这一关键环节联络机制、操纵流程及管控措施。; 驻站联络员违反劳动纪律。回放泰安站行车室监控视频发现,驻站联络员王连军自1时40分至3时56分,未按要求坐在行车室控制台前防护,而是避开视频监控区域坐在墙边睡觉,对打磨车运行情况和电务操作解锁、扳动道岔的情况不管不问。;; 对Ⅰ级维修作业不重视。一是道岔打磨作业负责人和段盯控干部频繁更换。7月31日至8月17日曲阜东线路车间共计打磨维修作业8天,车间主任王毅和副主任王军轮流担任作业负责人,8天内4次更换科室盯控干部,主管工程师仅盯控3天。二是段领导盯控力量不均衡。8天打磨维修作业中,仅段党委书记盯控1次,8月17日同时进行的济沪联络线更换曲线侧磨轨施工多名段领导参加。; 高铁维修管理工作不到位。一是对驻站联络员管理不到位。回放8月16日泰安站行车室视频,另一名驻站联络员也是在1点至3点期间,没有坐在行车室控制台前,也是避开视频监控区域在墙边防护,说明这是一个非常普遍的问题。《济南西工务段“天窗”作业时段录像管理办法》(济西工安发〔2017〕103号)要求“调度指挥中心对车站行车室的录像抽查分析每周不少于1次2站”,日常没有分析发现处理这类违反作业纪律的问题。; 二是对维修作业道岔扳动管理不到位。《高速铁路施工综合防护作业办法》(济铁工〔2018〕207号)规定,“现场主防护员确认道岔附近的人员已撤离至安全地点、道岔具备转换条件后,驻站联络员提出申请”方可扳动道岔,从泰安站道岔扳动情况来看,电务扳动道岔不与工务现场主防护员、驻站联络员确认已经成为常态,道岔扳动管理失管失控。《济南西工务段防护联络录音管理办法》(济西工安〔2019〕2号)规定“车间每周对管内驻站联络员、现场防护员防护联络录音回放分析不少于1次,安全生产调度指挥中心每月对每个车间的防护录音抽查分析不少于2次”,这些分析均未发现道岔扳动专业间不联控的问题。; 对前方进路确认不到位。济南工务机械段大机司机在牵引运行过程中,瞭望不彻底,没有确认清楚进路,没有及时发现道岔位置不对的问题。; 应急抢修不到
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