广泛耐药(XDR)专家共识简版课件.ppt

XDR共识指导临床实践 临床面临问题1、革兰阴性菌占临床分离的近3/4--“阴盛阳衰” * 革兰阴性菌 73％ （61709/84572） 革兰阳性菌 27％ （22863/84572） 胡付品, 中国感染与化疗杂志 2014; 14(5): CHINET 2013 临床分离菌中革兰阴性杆菌所占比例（%） * 中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属（CRE）显著上升趋势 CHINET Data 临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重 * 不动杆菌属对多数抗菌药的耐药率50% CHINET 2009 - 2012 临床面临问题2、革兰阴性菌耐药性严重 耐药革兰阴性菌对临床造成严重威胁 CRE被列为“紧急威胁” MDRAB、MDRPA “严重威胁” * 临床面临问题3、XDR治疗棘手，甚至束手无策 XDR细菌感染率和死亡率逐年增加，已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题 XDR感染的诊治国内外尚缺乏大型临床研究数据的支持 临床医生对XDR感染的诊断、治疗和预防控制存在诸多困惑 国际上也几乎没有专门针对XDR治疗策略的共识和指南 制定XDR共识的目的： 为临床XDR感染的诊治、防控提供技术支持 PDR XDR MDR ALL XDR致病菌的定义 MDR（multidrug resistance，多重耐药） 对≥3类抗菌药物耐药 XDR（extensive drug resistance，广泛耐药） 对除1或2种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药 PDR（pandrug resistance，泛耐药） 对所有抗生素耐药 Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2008;41:848-54. 主要指革兰阴性菌 2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑菌浓度（MIC值）较接近敏感（或中介）折点的抗菌药，大剂量联合治疗 治疗原则 3.联合用药，XDR-GNB感染常需联合使用抗菌药 4.根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长某些抗菌药的滴注时间 5.肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整 6.尽可能消除感染的危险因素，积极处理原发疾病 XDR-GNB感染的抗菌治疗原则 1.临床标本中分离到XDR-GNB，特别是XDR鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌时，首先应区分是感染还是定植 根据MIC值选择药物 早期联合用药 PK/PD指导合理用药 为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同作用，用于治疗的药物最好具备下列条件： 1 2 3 4 联合应用的两者中至少一种对病原微生物具较好的抗菌活性 高度耐药的抗菌药不应该用于联合 病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作用 两者具相似的药代动力学特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于两者在体内发挥协同作用 汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：111-114 联合用药时抗菌药物应具备的条件 多粘菌素 分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin 黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。 多粘菌素对各类临床高度耐药革兰阴性菌具良好体外抗菌活性，因为近年来细菌耐药率上升迅速，多粘菌素的临床应用在国际上又受到重视，主要用于各类XDR革兰阴性菌如XDRAB、CRE感染的治疗。 该类药物存在明显异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物，不推荐单独应用。 该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。 国际上推荐的剂量为多粘菌素E每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200万U~400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静滴。常与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素等合用。 目前国内暂无多粘菌素供应，临床应用经验少。 * 为何粘菌素单药治疗临床疗效不佳？ 粘菌素治疗258例MDR和XDR革兰阴性菌感染 的回顾性分析 1.多变量分析：每日更高剂量粘菌素可增加生存率(P = 0.009) 2.单变量分析死亡率： Falagas ME, et al. IJAA 2010; 35:194. 多粘菌素 问题1、剂量问题： 多大剂量合适？ * 粘菌素异质性耐药和鲍曼不动杆菌耐药率全球报告 J Antimicrob Chemother 2012; 67: 1607–1615 异质性耐药率为19～100% 耐药率为0～46% 问题2、异质性耐药问题 舒巴坦及含舒巴坦的合剂 因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染。 通常舒巴坦的剂量不超过4.0g/天，对CRAB感染国际上推荐可增加至6.0g/天，甚至8.0