优秀教学查房(急性脑梗死).pdf

神经内科教学查房病例 神经内科教学查房病例 教学层次：规培生 教学层次：规培生 专业：神经内科 上课人数：6-10 地点：神经内科医生办公室 专业：神经内科 上课人数：6-10 地点：神经内科医生办公室 教学查房 查房 形 教学查房 查房 形 式 式 病人姓名：赵峰 床号：26 性别：男 年龄：47 岁 病人姓名：赵峰 床号：26 性别：男 年龄：47 岁 诊断：1.急性脑梗死 2..高血压病 诊断：1.急性脑梗死 2..高血压病 入院时间：2016-07-12 入院时间：2016-07-12 病史特点： 病史特点： 主诉：突发左侧肢体无力、构音不清 3 小时.现病史：患者自诉于早 11： 30 在 主诉：突发左侧肢体无力、构音不清 3 小时.现病史：患者自诉于早 11： 30 在 • 家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不清，口角歪斜 •伴站立行走 家无明显诱因突发左侧肢体偏瘫，构音不清，口角歪斜 伴站立行走 困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐，无发热及四肢抽搐，无呼 吸困 困难、左侧感觉减退，无头痛、无恶心、呕吐，无发热及四肢抽搐，无呼 吸困 • • 难及意识障碍 无大小便失禁，就诊于我院急诊，行头颅 CT 检查示： 双侧外囊 难及意识障碍 无大小便失禁，就诊于我院急诊，行头颅 CT 检查示： 双侧外囊 • 区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收入院 • 自发病来患者精神、 睡眠正常， 区及左侧半卵圆中心腔隙灶，并急诊收入院 自发病来患者精神、 睡眠正常， 饮食一般，大小便正常，体重无明显变化 . 饮食一般，大小便正常，体重无明显变化 . 既往史：既往发现有高血压病史 7 年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖 尿病 既往史：既往发现有高血压病史 7 年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖 尿病 查 房 病 查 房 病 史，无药物过敏史.按计划预防接种无手术史无输血史无药物过敏 史各系统回顾 史，无药物过敏史.按计划预防接种无手术史无输血史无药物过敏 史各系统回顾 无殊.个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水 疫源接触史，无烟酒 无殊.个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，否认疫水 疫源接触史，无烟酒 等不良嗜好. 例 等不良嗜好. 例 婚育史：适龄结婚，育有 1 女，体健.家族史：父母体健，否认家族性遗传 病史. 婚育史：适龄结婚，育有 1 女，体健.家族史：父母体健，否认家族性遗传 病史. °C 查体：T ： 36.8 °C P： 72 次 / 分, R 20 次 / 分, BP: 167/ 106mmHg体重 查体：T ： 36.8 ，P： 72 次 / 分, R 20 次 / 分, BP: 167/ 106mmHg体重 ， 91kg ， 91kg ， 神志清楚，急性痛苦面容，营养良好，发育正常，被动卧位，检查合 作.皮肤粘