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用药错误应急预案演练脚本演练目的:提高本科室护士应急能力,保障病人平安
预案名称
用药错误应急预案
演练地点
脊柱神经外科
参加人员
A1护士:龚雷 A2护士:吴鑫琦 电脑班护士:潘艳芳 护士长:何菊英 患者:王小明
演练时间
2021-7-30
模拟场景:医生为42床患者王小明下达医嘱0.9%NS100ml+盐酸多巴酚丁胺 20mg输液泵泵入,护士执行医嘱时错用成0.9%NS100ml+盐酸多巴胺20mg。 物资准备:电脑治疗盘 输液泵PDA抢救车心电监护
药品准备:0.9%NS 100ml两瓶、盐酸多巴胺1支
1.护士站:电脑班护士潘艳芳处理42床医嘱后打印加药单及执行单并打 给 中心药房:“你好,普外科42床急需用多巴酚丁胺,麻烦尽快送到,谢谢”。
2,潘艳芳:“龚雷,42床开了临时急用药,赶紧给她用上去”。
.龚雷:“我知道的,刚刚医生查房的时候说了。”龚雷拿走加药单和执行单并从
抢救车内取出1支盐酸多巴胺。
漪:“你要配什么药,我帮你一起配”。
漪:“你要配什么药,
我帮你一起配”。
5.龚雷将手上的药拿给吴鑫琦,“好,
5.龚雷将手上的药拿给吴鑫琦,“好,
盐水10。+盐酸多巴胺1支,这个你帮我配
一下,我去换个药:
.吴鑫琦配置好药并签名,将配置好的药交给龚雷,龚雷核对签名后急忙将药水
拿去病房给病人用。
.运送人员送药至病房,潘艳芳核对药品时发现盐酸多巴酚丁胺已送到,立即通 知责任护士: “龚雷,42床的盐酸多巴酚丁胺已经送上来了二
.龚雷:“42床开了盐酸多巴酚丁胺吗?不是盐酸多巴胺吗? ”
.潘艳芳:“不是啊,医生开的是盐酸多巴酚丁胺啊”。
.龚雷:“糟糕,今早医生查房时说了一下是用多巴胺的,我就没有认真看了。 两人发现用错药,龚雷立即到达病房夹闭输液器并测量生命体征。潘艳芳立即告 知值班医生,医生查看患者情况后更换0.9%NS 100ml输液泵泵入。
.龚雷:“王阿姨,医生刚刚来看了您,说:根据您现在的情况暂时先不用这个 药,我先给您换这瓶药J
.王阿姨:”好:龚雷更换输液器核对后用药。
.龚雷:“护士长,早上ICU主任来会诊42床,由于病人当时血压时为 82/50mmHg,说要用盐酸多巴胺,后面医生开了医嘱,我就没有仔细看,结果医 嘱是盐酸多巴酚丁胺,我已汇报医生,更换液体了J
.护士长:“那我先去看看J护士长查看患者情况返回护士站。
.吴鑫琦:“护士长,这个药是我帮她配的,我没有和她一起核对,就配好药直 接给她了 J
.潘艳芳:“我看到开出来的是多巴酚丁胺就打 叫送药了,连班当时去库房 拿东西了我就直接把单子给龚雷了,没有双人核对。”
.护士长:患者目前无任何不适,还是要加强巡视,及时监测生命体征,严格 交接班,以后做任何事情都要严格按照流程执行,三查八对不是流与形式,接下
来上报不良事件J
.潘阳芳、龚雷、吴鑫琦:“好的,我们以后一定按流程核对”。
.龚雷:“护士长,我马上报不良事件:
.护士长:“好的组织部门:护理部
演练效 果评价
人员到位 情况
V迅速准确口不到位
履职情况
J职责明确口职责不清
V操作熟练口操作混乱
物资到位 情况
J准备充分口不充分
协调组织 情况
□准确、高效J协调基本顺利,能满足要求
口效率低,有待改进
效果评价
口到达预期目标J基本到达口没有到达,需重
演练
处理结果
J到达预期目标□基本到达
口没有到达,需重演练
存在问题:在上报过程中步骤有所偏差。
整改措施:组织认真学习不良事件上报流程。
效果评价:经过培训后已到达了预期目标。
演练科室:普外科
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