急性冠脉综合征ACS诊疗进展.ppt

主要疗效终点 比伐卢定 肝素 n % % n MACE 79 8.7% vs. 5.7% 52 绝对风险增加=3.0% (95%CI 0.6-5.4) 相对风险=1.52 (95%CI 1.1-2.1) P=0.01 MACE：28天内全因死亡率、脑血管突发事件、心肌再梗死、不在治疗预期内的靶病变部位再血管化（TLR）在内的复合事件 Adeel Shahzad . E, et al. 2014 ACC. 首次出现MACE事件的时间 10 8 6 4 2 0 0 5 10 15 20 25 30 天数 主要疗效终点(%) 比伐卢定 肝素 Adeel Shahzad . E, et al. 2014 ACC. 97.413,022,有效期至2015年4月 主要安全性终点 3-5级主要出血（BARC定义） 比伐卢定 肝素 n % % n 主要出血 32 3.5% vs. 3.1% 28 相对风险=1.15 (95%CI 0.7-1.9) P=0.59 Adeel Shahzad . E, et al. 2014 ACC. 药物干预 他汀使用： ESC 2012：大剂量他汀，4-6周LDL-C70mg/dl ACC/AHA 2013：高强度他汀，80mg阿托伐他汀 左心衰：ESC 2012 ：常规处理效果不佳，可尝试左西孟旦（IIb C） 心源性休克： ESC 2012 ：去甲肾上腺素（IIb B） NSTE-ACS的PCI治疗 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 ESC 2014非STE-ACS血运重建指南 高危需行介入治疗的主要标准包括：肌钙蛋白升高或下降，ST-T 的动态改变，Grace 评分 140 分 次级标准包括：糖尿病，肾功能不全（eGFR 60ml /min/1.73 m2），左室射血分数（LVEF）40%，梗死后心绞痛，近期PCI，既往CABG 史，GRACE 评分中危到高危 NSTE-ACS 抗栓治疗 PCI者氯吡格雷300-600mg，ASA 300mg后分别75mg、100mg维持； 非PCI患者氯吡格雷300mg，ASA 300mg后分别75mg、100mg维持 PCI或保守治疗者替格瑞洛优于氯吡格雷， PCI且出血风险小者普拉格雷优于氯吡格雷 DAPT时间：至少12月 European Heart Journal (2012) 33, 2569 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline 支架置入后DAPT多长时间： DAPT研究 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 months of clopidogrel 6 months of clopidogrel Months after randomization Composite of death, MI, stent thrombosis, stroke or TIMI major bleeding (%) 1.6% 1.5% Δ -0.1%, 1-sided 95% CI 0.5%, P Noninferiority 0.001 支架置入后DAPT多长时间：ISAR-SAFE研究 NSTE-ACS 抗栓治疗 PCI治疗抗凝推荐比伐卢定、依诺肝素 溶栓及保守治疗可用磺达肝素、依诺肝素 PCI术后停用抗凝药物 European Heart Journal (2012) 33, 2569 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline ATLAS ACS2-TIMI 51显示利伐沙班可降低ACS患者的血栓风险，但增加了出血风险 与标准治疗相比，加用利伐沙班显著降低心血管因死亡+心梗+卒中的联合终点； N Engl J Med 2011November 13(10.1056/NEJMoa1112277) 安慰剂 利伐沙班2.5mg bid 利伐沙班5mg bid 非CABG相关大出血 0.6% 1.8% (p0.001) 2.4% (p0.001) 颅内出血 0.2% 0.4% 0.7% 致死性出血 0.2% 0.1% 0.4% 但利伐沙班显著增加了非CABG相关大出血和颅内出血 *非房颤 APPRAISE-2研究：含阿哌沙班的TT对ACS患者无明显获益 N Engl J Med.2011;365:699 (HR: 2.59, 95% CI: 1.50-4.46, P =0.001). ACS与NOACs A meta-analysis of 30 866 patients on novel OAC agents (dabigatran, ximelagatran, rivaroxaban, apixaban,or darexaban) combined with a