省厅放射诊疗许可表.doc

附件2 申请编号 申请编号 (地区简称)(年度)第 号 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 威海市立医院 负责人 肖德贵 地 址 威海市和平路70号 邮 编 264200 联 系 人 电话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 申请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ 射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参数 所在 场所 GE INNOVA 3100 数字血管造影机 美国通用电器 介入科 非密封型放射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 监督科室 经办人(签章) 审核机关(盖章) 年 月 日 卫生 行政 部门 审查 意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 发放 许可 证日 期及 编号 日期： 年 月 日 编号： 证字( )第 号 附件3 放射诊疗许可现场审查表 共3页第1页 医疗机构名称： 法人代表： 地 址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 一、设备情况（可另加附页） 射 线 装 置 装置名称 型号 生产厂家 所在场所 非密封型放射性同位 素 核素名称 用途 物理状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密 封型 放射 性 同 位 素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编 号 装置名称 型 号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 放射诊疗许可现场审查表