三级综合医院设置与准入标准.docxVIP

三级综合医院设置与准入标准本标准为医疗机构级别调整准入必须到达的最低标准，, 是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据，医疗 机构申请执业参照标准中的相关条款执行。 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模, 符合卫生行政部门规定三级医院设置标准.医院设置符合卫生行政部门区域卫生规划要求。 .卫技人员占全院总人数N70% o.医师与实际开放床位之比N0.5:l。 .在岗护士占卫生技术人员总数N50%；护士中具有大 专及以上学历者N50%。 .至少配备5名临床药师，医疗机构药学专业技术人员 不应少于本机构卫生专业技术人员的8% o.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低 于1 %。 （二）临床医疗服务能力与运行绩效符合卫生行政部门 规定要求.平均住院日010天。 .收治病种数量N1500种。 .入院诊断与出院诊断符合率N95% o.临床主要诊断与病理诊断符合率*0%。 2.定期分析质量与平安指标的变化趋势，衡量本科室 的医疗服务能力与质量水平。 （五）加强重点科室管理，提高专科服务能力.科室人才梯队建设符合要求（带头人、骨干）。 .技术特色与临床能力在本区域处于领先或先进水平。 .技术开展与科研创新方向明确，重点突出，取得一定 成效。 .具有一定的教学能力。 （六）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务, 符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊 疗科目范围，符合医学伦理原那么，技术应用平安、有效 .有医疗技术管理制度和档案，有医院医疗技术分类目 录，包括高风险诊疗技术目录。 .落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理， 重点是二、三类技术和高风险技术。 . 一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审 核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。 .每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三 类医疗技术临床应用情况报告。 .不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 .有新技术、新工程准入与风险管理制度，包括立项、 论证、审批等管理程序。 （七）严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度，做到人人知晓，落实到位 10 .核心制度知晓情况 病房负责人、主治医师和住院医师对医疗核心制度知晓 度高。 .首诊负责制 门诊科室医师对首诊科室、首诊医生负责制度的要求知 晓度高。 .三级医师查房制度 认真落实三级医师查房制度。主任（副主任）医师、主 治医师查房记录与住院医师病程记录内容应充分表达三级 医师的各自职责，主治医师、主任医师每周查房频次符合相 关要求。 .疑难病例讨论制度 认真执行疑难病例讨论制度。有疑难病例讨论记录，参 加疑难病例讨论的人员应有三级医师，根据疑难病例具体情 况，应有相关科室人员参加，讨论记录应记录发言人具体意 见、讨论有总结意见。 .危重患者抢救制度 临床各科室以及医技检查科室（包括放射科、超声诊断 科等辅助科室和门诊治疗室）应有危重症病人抢救预案并配 有抢救设备、药品，抢救设备应处于应急状态；无过期抢救 药品；医务人员对危重患者抢救预案知晓度高。 .会诊制度 急会诊应在10分钟内到场；常规会诊应在48小时内完 成；会诊医师应为科住院以上资质人员；会诊记录书写规范。 II .术前讨论制度认真落实术前讨论制度，记录规范。 .死亡病例讨论制度 应在患者死亡后一周内讨论；记录内容齐全，有三级医 师参加。 .交接班制度 重点突出；医护交班内容相符；有重点病人交接记录; 夜班有处置，病历中有表达；交接班记录规范 （八）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫 生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的 评价，实施动态管理 .医院有手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作人 员资格分级授权管理制度与审批程序，并实施动态管理。有 新技术准入与风险管理。 .分级授权落实到每一位手术医师与其他技术人员。 .手术及高风险技术操作权限与其资格、能力相符，建 立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实 施动态管理。 .管理人员及相关医务人员知晓率100%,无越级手术。 .有临床科研工程中使用医疗技术的管理制度与审批 程序，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。 （九）有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与 单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之12 .有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科 室临床路径实施小组并履行相应的职责。 .有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落 实；相关数据齐全。 .建立临床路径管理持续改进机制，定期对临床路径变 异原因进行分析、反响。 .不少于15个病种实施临床路径管理。对符合进入临床 路径标准的患者到达入组率N50%,入组后完成率N70%。 （