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医疗机构静脉给药和抗菌药物静脉输注资质核准申请表 基本 情况 机构名称 诊疗科目 医疗机构执业许可证登记号 医疗机构执业许可证有效期 主要负责人 房屋布局 （在括号内打“√”） 诊室（）、治疗室(配药室)（）、处置室（）、公共卫生室（）、药房（）、输液观察室（） 申请核准项目 （打括号内“√”） 静脉给药（） 抗菌药物静脉输注（） 主要负责人（或法定代表人）签名：（医疗机构盖章） 年月日 现场审查意见 （打括号内“√”） 合格（）,不合格（） 不合格原因： 现场审查人员签名： 年月日 市卫健局意见 经办人签名： 年月日 负责人签名：(盖章) 年月日