特殊使用抗菌药物申请单0911.docxVIP

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2022-07-18 发布于四川
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特殊使用抗菌药物申请单0911.docx

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特殊使用抗菌药物申请单科室: 姓名性别年龄住院号主要诊断申请使用药物名称规格用法数量注：预防用药W 2天用量，治疗用药W 5天用量申请用药理由 O预防性用药 O治疗性用药，感染部位： O经验性用药 O根据细菌培养+药敏结果，阳性致病菌名称： O专科会诊意见会诊科室：会诊医生： O其它：申请医师申请日期审核药师发药日期注：1、以上各项必须填写完整，不得漏项，否那么药剂科不予发药 2、申请单必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师签名 3、特殊使用抗菌药：头狗吐月亏（恒苏、罗欣威、悦康凯欣）、头抱匹罗（庆乐康、罗邦）、亚胺培南/西司他丁（泰能、速能、齐佩能）、美罗培南（美平、倍能、海正美特）、帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）、万古霉素（稳可信）、替考拉宁（他格适、加立信）、利奈理胺（斯沃片剂、针剂）、卡泊芬净（科赛斯）、米卡芬净（米开民）、伊曲康噗（口服液、注射剂）、伏立康喋（威凡、国产）