附属医院消化内科常用知情同意书.docxVIP

XXXXX附属医院消化内镜中心胃镜检查知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： ID号： 病区：口消化—区；口 科；口门诊 床号： 病历号： 疾病介绍和治疗建议 医生告知我目前诊断考虑为,根据您病情诊治的需要，您有必要进行胃镜 检查，建议您认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。 胃镜检查的适应证 1、凡有上消化道病症，怀疑食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、 上消化道X线钢餐检查不能确定病变性质者。4、己确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃食管癌前病变 等，需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其它系统 疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。8.健康检查。 胃镜检查的禁忌证 (一)相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于 50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 (二)绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、 呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者(急诊抢救、特殊患者除外)。3、严重精神 失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎 症患者。6、已明确诊断的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。8、其他。 胃镜检查潜在风险和对策 医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不 同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的 医生讨论。 限于：(1)过敏反响、过敏性休克 限于： (1)过敏反响、过敏性休克 (3)食道贲门撕裂 (5)出血 (7)各种严重心律失常 (9)脑血管病 (11)腮腺肿胀 ⑵咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 ⑷食管胃肠穿孔 ⑹原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 (8)急性心肌梗死 (10)下颌关节脱臼 (12)牙齿脱落 (13)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其 3）囊肿穿刺后近期又复增大 4）注射酒精时腹痛 5）酒精过敏反响 6）囊肿囊内出血 7）囊肿感染 .我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些 风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 .我理解如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的 其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 ? 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物 处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 B 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法 并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 XXXXX附属医院消化内镜中心 内镜超声引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）知情同意书 患者姓名:性别:年龄:ID号:病区：口消化—区；口科；口门诊床号: 患者姓名: 性别: 年龄: ID号: 病区：口消化—区；口 科；口门诊 床号: 病历号: 疾病介绍和治疗建议 口医生已告知我患有，因病情需要，需要对我进行超声引导下胰腺（食管外缘、盆腔占 位）组织穿刺活检术。 局部麻醉下胰腺（食管外缘、盆腔占位、淋巴结、胰腺占位）组织穿刺活检病理检查是诊断原因不明占位 性病变性质的重要手段，对指导治疗及判定预后均有重要意义。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下胰腺（食管外缘、盆腔占位、淋巴结、胰腺占位）组织穿刺活检术可发生的一些风险，有 些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊治方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生 讨论有关我诊治的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 .我理解任何治疗麻醉都存在风险。 .我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及 生命。 .我理解治疗可能发生的风险和医生的对策。