防疫期间申请后勤员工集体宿舍个人申请表.docx

防疫期间申请后勤员工集体宿舍 个人申请表 ￡返回 ￡新申请 姓名： 性别：￡男 ￡女 年龄： 单位名称： 所在项目： 岗位： 所在校区： 身份证号： 在沪居住（暂住）地址： 户籍地址： 电话（自己）： 紧急联系人电话： 是否离沪：￡是 ￡否 （若选“否”跳转至体温） 目的地： 返程日期： 年 月 日 交通方式： ￡飞机（班次） ￡火车（车次） ￡汽车（几点发车？） ￡自驾 ￡其它 返程是否经过曾被或现被列为疫情中高风险地区： ￡是，具体地点为： ￡否 同行人姓名及联系方式： 体温： ℃ 本人抵达上海前14天： ￡居住/途径曾被或现列为疫情中高风险地区（地点： 日期： ），或赴曾被或现列为疫情中高风险地区旅游（地点： 日期： ） ￡近距离接触过曾被或现列为疫情中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ） ￡近距离接触过来新型冠状病毒肺炎疑似/确诊患者（日期： ） ￡居住/途径外地（除曾被或现列为疫情中高风险地区）（日期： ），或赴外地（除曾被或现列为疫情中高风险地区）旅游（日期： ） ￡其他特别情况（日期： ） ￡无上述情形 本人抵达上海后，在单位指定地点或上海自有住房自主隔离观察已满 天。 本人目前健康状况： ￡发热 ￡咳嗽 ￡流涕 ￡咽痛 ￡咳痰 ￡胸痛 ￡肌肉酸痛/关节痛 ￡气促 ￡腹泻 ￡无上述异常症状 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。 填报人： 填报日期： 申请单位负责人签字： 申请单位盖章：