麻醉科医疗质量检查表.docx

公利医院医院麻醉科医疗质量检查表 检查时间：201年第季度 检查内容 分值 检查项目 评估方法 分值 得分有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训 的制度； 麻醉医师经过严格的专业 理论和技能培 16 训，完成继续教育。 手术麻醉人 员配置合理。 6 科室年度培训计划； 查阅制度，查阅科室专每月一次业务学习培训记录； 业务学习培训考核记录； 业理论和技能培训资 16 心肺复苏高级教程培训记录； 料、记录和考核资料等心肺复苏高级教程培训考核记录； 定期继续教育知识更新记录； 继续教育达标率超过90%。 麻醉科人员配置是否合理符合规定有无年度人员招聘计划 麻醉科主任的专业技术职务任职资格； 查阅科室资料和记录， 护士长专业技术职务任职资格； 现场督察，询问2位医师 实行主治医师负责制，非主治以上人员不能对岗位职责的掌握情况 6 独立实施麻醉。 等。 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 有麻醉前访视和评估制度； 有麻醉前讨论制度； 有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论 3 制度。 有患者麻醉 前访视、评估 麻醉前访视和评估制度执行情况。 执行麻醉前访视，记录完整； 查阅制度 查阅科室资料和记录， 和麻醉前讨论 15 检查现场麻醉前访视、 由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定 制度。 麻醉方案； 评估、讨论和麻醉前准 备。 12 有麻醉意外 与并发症处 9 理。 高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录； 取消或延期手术有记录和登记； 麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自查是否及时，改进措施是否落实到位。 有麻醉意外与并发症处理规范与流程； 有及时报告的流程； 处理过程应该得到上级医师的指导； 5 处理过程记录于病历/麻醉单中； 查阅规范与流程，查看 各项麻醉意外与并发症的预防措施落实 相关资料，询问2位医师到位。 对规范与流程的掌握情 变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医况。 师同意； 查看手术病历-麻醉记 麻醉的全过程在病历/麻 醉记录单上 11 得到充分体 现。 变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分录单 4 理解； 变更麻醉方法有记录并签名； 有无麻醉意外和并发症的检查记录。 麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%； 查阅资料与科室随访患按照规定内容书写麻醉记录单； 者，了解制度执行情况， 麻醉全过程在病历麻醉记录单上得到充分体查看病历，麻醉沟通记 8 现。 录 科室对麻醉记录单有定期自查、分析和反馈。 有麻醉效果 评价。 5 7、麻醉后复苏室，管理措施 到位，规范的 8 全程监测，防 范麻醉并发症的措施到位。 有麻醉复苏 室患者转入与 9 转出标准与流 程。 建立镇痛治 疗管理的规范 6 和流程，并有 效的执行。 建立麻醉 科与输血科 10 的有效沟通。 麻醉记录单书写规范，完整、准确； 有麻醉效果评定记录和麻醉小结； 3 正确执行术后随访制度。 有麻醉效果评价的规范与流程； 麻醉效果评价的规范与流程有效落实； 有麻醉效果评定记录和小结； 查阅规范与流程，查阅 科室定期对麻醉效果资料有分析、评价、总麻醉记录， 5 结，有改进措施。 麻醉效果优良率高。 麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3； 复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧 饱和度等监测设备，配备呼吸机、抢救车等 3 设备； 定期维护设施设备，有维护记录。 麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技查阅相关记录，现场督 术的医护人员； 察，查看培训记录等。有主治医师以上的麻醉医师负责 对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训和考 核； 5 定期考核培训有记录； 科室对复苏室麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与管理流程。； 患者在复苏室内的监护结果和处理具有记 录； 查看复苏室记录，查现 转出的患者有评价标准（Steward评分或 场 5 Aldrete评分等）； 评价结果记录在病历中； 复苏室有低体温记录。 有患者进入、转出麻醉术后复苏室的记录； 科室对麻醉复苏患者入、出室标准执行有自查看记录和制度等 4 查、分析、整改。 有术后疼痛患者的镇痛治疗规范； 有参与疼痛治疗的相关人员进行定期培训与查看科室资料，培训记 3 考核； 录。 培训与考核有记录。 麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，正确评价镇痛治疗效果， 有记录; 查看科室资料，培训记 3 相关器材与药品使用合理； 录。 科室对镇痛管理有定期自查、分析、整改并记录。 有手术中用血的相关制度与流程； 有术前用血评估和用血疗效评价制度； 4 手术用血有严格的指征并有监管记录； 有术前用血前评估和用血疗效评估。 有麻醉科与输血科沟通的流程； 查阅相关制度与流程， 麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟查看相关记录和现场督 通，保障术中输血及时