脑脓肿分析和总结.docx

脑脓肿 第一节：概述 一、概念：因化脓性感染侵入颅内，在脑实质内形成化脓性病灶的疾病。致病菌多为细菌，还包括真菌、寄生虫等，同时免疫抑制性疾病易发生脑脓肿。二、发病率： 男性较多见，以儿童及年轻人多见。三、病因、发病机制及分类： 1、邻近部位化脓性感染：主要病因； A、耳源性： 原因：中耳乳突炎 常见部位：颞叶（2/3）、小脑（1/3），顶叶、枕叶甚至对侧少见；形态：多为单发，少数为单发及多房性； 病菌：以变形杆菌和厌氧性链球菌为主。 B、鼻源性： 原因：额窦、筛窦、蝶窦化脓性炎症蔓延； 常见部位：额部、颞叶、垂体等； 致病菌：混合性细菌感染，以链球菌、肺炎球菌多见， 2、血源性脑脓肿：其次。 原因：肺化脓性炎症(如肺脓肿、支气管扩张症)、皮肤化脓性感染、脓毒血症、细菌性心内膜炎、先天青紫型心脏病等；面部及头皮感染，牙周脓肿， 颅骨骨髓炎，腹腔、胸腔感染等。 部位：大脑中动脉供血区：额、顶叶常见； 形态：多发性，位置深在，包膜形成差； 致病菌：金黄色葡萄球菌 3、外伤性脑脓肿：15% 原因：外伤致硬脑膜破损，细菌直接入侵所致；如：颅脑贯通伤、颅内异物； 致病菌：金黄色葡萄球菌多见； 4、隐源性脑脓肿：找不到原发性化脓感染灶；目前已成为最常见的病因； 致病菌：链球菌及葡萄球菌； 免疫抑制状态下很容易产生脑脓肿，如：慢性消耗性疾病、糖尿病、化疗患者、器官移植后行免疫抑制治疗的患者、长期使用激素、艾滋病等； 四、病理过程： 分三期：急性脑炎期、化脓期、包膜形成期；包膜完全形成至少需要 分三期：急性脑炎期、化脓期、包膜形成期；包膜完全形成至少需要4 周。 五、临床表现： 与炎症所处时期、脓肿部位、大小、单发或多发、病原菌毒力、病因、宿主免疫功能、脑水肿程度、颅内压等有关。多数在 2 周内出现症状。 1、颅内压增高的症状及体征：颅压增高原因：1、急性脑炎期：严重的炎症性脑水肿；2、包膜形成期：脑脓肿的占位效应及脑水肿； A、头痛、呕吐、眼底视神经水肿为主，其次有头晕、外展神经麻痹、缓脉等；头痛呈持续性的半侧疼痛。 2、局限性神经功能损害的症状及体征；与脑脓肿所在部位及所处时期有关； 额、顶叶：偏瘫、偏身感觉障碍； 颞叶：对侧视野缺损； 小脑：水平眼球震颤、患侧肢体共济失调； 优势半球：失语； 3、原发感染灶的症状及体征： 发热：一般为低热，如为高热，需考虑合并脑膜炎存在； 4、脑脓肿危象： A、脑疝：颞叶沟回疝和小脑扁桃体下疝；因颞叶及小脑脑脓肿较多见。 B、脓肿破裂：脓肿向皮质侧蛛网膜下隙及脑室破裂，导致蛛网膜下隙积脓、脑膜炎及脑室炎；患者呈昏迷、高热、抽搐或角弓反张，死亡率高。 脑脓肿的危险因素： 1、两半球有多发脓肿，或一侧半球的 2 个脓肿距离较远； 2、脑脓肿伴有脑膜炎，如脑脊液中白细胞数很高则预后不好； 3、脑脓肿伴有硬膜下积脓，这类脓肿无包膜或包膜不完整，可能与免疫缺陷或细菌毒力过强有关， 4、多大的外伤性脑脓肿； 5、脑内蜂窝织炎 6、病灶周围水肿累及双侧大脑半球。六、辅助检查： 1、CT： A、诊断脑脓肿的主要手段，能明确脑脓肿的部位、大小、所处时期等； B、典型脑脓肿的CT 征象： 、脓肿呈球形或椭圆形低密度区； 、邻近脑组织有不同范围的低密度区，是炎症性脑水肿； 、脑室系统因脓肿压迫产生变形及移位； 、强化后环形影明显被增厚、变宽，脑室侧较薄弱，皮质侧较厚。环形影是包膜形成的征象。 C、出现环形影及环形影增强的病变，除脑脓肿外，还包括：脑胶质瘤、转 移瘤、脑梗死、吸收期的血肿、放射性坏死等；免疫抑制疾病患者因免疫力低下，所致的脑脓肿无包膜形成。 2、MRI： A、T1：脑脓肿坏死区表现为低信号强度，周围为等信号或高信号的薄环围绕，此为脓肿包膜，包膜外的低信号为水肿期； B、T2 中心坏死区为高信号，包膜为低信号黑环，外周水肿为高信号； C、增强 MRI 能更清楚的分界脑脓肿的病理情况，明确脓肿部位，查清多房性、多发性脑脓肿，能清楚的显示中心脓肿坏死区，强化的环形包膜及区分 围绕脓肿周围的脑水肿范围。 3、实验室： A、对诊断脑脓肿帮助不大。 B、血常规提示白细胞轻度升高，血沉增快，C 反应蛋白（  C-RP）区分 脑脓肿及占位； C、 腰穿脑脊液提示蛋白轻度升高，腰穿有诱发脑疝的风险，故诊断明确的脑脓肿不宜行腰穿。 4、放射性核素检查； 铟标记白细胞能鉴别脑脓肿和肿瘤：因颅内炎症性病变比肿瘤能表达更强的炎性反应，白细胞扫描阳性为脓肿，阴性为肿瘤； 七：诊断及鉴别诊断： 诊断：原发性感染病灶+颅内压增高+局限性神经功能损害的体征+CT、MRI 等。 鉴别诊断： 1、脑肿瘤：肿瘤一般病程较长，无原发感染灶，必要时查 C-RP 或放射性 核素标记白细胞鉴别。 2、化脓性脑膜炎：耳源性脑膜炎与耳源性脑脓肿鉴别：脑膜炎有高