脑动脉供血不足病历模板.docx

出生日期：1966-03 工作单位：暂无 证件号码：41 职 业：农民 详细地址：*** 联系电话：- 联 系 人：张 关 系：配偶 入院日期：2017-3-5 病历完成日期：2017-3-5 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 姓年住 姓 年住 名：陈 龄：51 岁址：*** 性 民婚 别：女 族：汉族姻：已婚 主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周 现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解， 与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。 个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。 月经史：初潮年龄：15 岁，行经天数：4-5 天，间隔天数：28-30 天，经 量中等，色暗红，无痛经史， 量中等，色暗红，无痛经史，46 岁闭经。 婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。体 格 检 查 T 36.8℃ P 70 次/分 R 20 次/分BP 130/85mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲， 鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 70 次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块， 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形， 活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清醒，精神差，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常。颈软，克尼格氏征（ -）布鲁金斯基征 （-）双侧巴彬斯基征（-）。 辅 助 检 查 颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1.双乳增生；2.双肾小结石； 3.宫腔积液；4.节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：脑动脉供血不足 医师： 2017-3-5 16:00 首次病程记录 患者陈 ，女，51 岁，以“头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周” 为主诉入院。三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收 入入院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒， 大小便尚可，体重无明显减轻。查体：T 36.8℃ P 70 次/分 R 20 次/分BP 130/85mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形， 眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起， 心界无扩大，心率 70 次/分，心音有力，