积聚中医临床路径住院表单.docxVIP

二、积聚（肝硬化）中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为积聚（肝硬化XTCD编码：BNG04、ICD-10编码：K74. 601）疾病分期为代偿期 患者姓名：性别：年龄：住院号： 发病时间：—年_月_日 住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日标准住院日：W28天实际住院日： 天 时间 年—月—日 （第1天） 年—月—日 （第2?7天） 年—月—日 （第8?14天） 主 要 诊 疗 工 作 口询问病史与体格检查 □采集中医四诊信息 口进行中医证候判断 口完成病历书写和病 程记 录 □初步拟定诊疗方案 □完善辅助检查 口防治并发症 口与患者或家属沟通， 口上级医师查房，明确诊断, 根据病情调整治疗方案 口完成上级医师查房记录 口防治合并症 口完善入院检查 口上级医师查房，根 据病情调 整治疗方案 口完成上级医师查 房记录 口防治合并症 重 点 医 嘱 长期医嘱 口分级护理 □普食 口日服中药汤剂 □口服中成药 口其他疗法 临时医嘱 口血常规、尿常规、便 常 规 □肝功能、肾功能、血糖、 血脂、电解质 口凝血功能 口甲胎蛋白 口腹部超声 口病原学筛查（乙肝、 丙肝等） 口其他检杳 长期医嘱 口分级护理 □普食 口日服中药汤剂 □口服中成药 口其他疗法 临时医嘱 口完善入院检查 口对症处理 长期医嘱 口分级护理 □普食 口?服中药汤剂 □口服中成药 口其他疗法 临时医嘱 口复查必要检查项 目 口对症处理 主要护理工作 口护理常规 口完成护理记录 □病情监测 口执行相关医嘱 □静脉抽血 □病情监测 口日常生活和心理护理 口进行药物宣教 口执行相关医嘱 □病情监测 口日常生活和心理 护理 口进行疾病宣教 口执行相关医嘱 一情异录. 病变记 口无口有，原因： □无口有，原因： 口无口有，原因： 一任士名一 责护签 医师 签名  时间 年—月—日 （第15?21天） 年—月—日 （第22?28天） 年—月—日 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 口上级医师查房,根据病 情 调整治疗方案 口完成上级医师查房记 录 口防治合并症 □疗效评估 口上级医师查房根据病情 调 整治疗方案，确定出院时间 口完成上级医师查房记录 口防治合并症 □疗效评估 口交代出院考前须知、复 查 日期 口开具出院诊断书 □完成出院记录 口通知出院 重 卢 八、、 医 嘱 长期医嘱 口分级护理 口普食 口日服中药汤剂 口□服中成药 口其他疗法 临时医嘱 口复查必要检查工程 口对症处理 长期医嘱 口分级护理 口普食 口口服中药汤剂 口□服中成药 口其他疗法 临时医嘱 口复查必要检查工程 口对症处理 出院医嘱 口出院带药 口门诊随诊 主 要 护 再 口病情监测 口日常生活和心理护理 口进行疾病宣教 口执行相关医嘱 口病情监测 口日常生活和心理护理 口进行出院前宣教 口执行相关医嘱 口交代出院后考前须知 口协助办理出院手续 口送病人出院。 病 情 变 异 口无 口有，原因： 口无 口有，原因： 口无 口有，原因： 责 任 护 土 签 医 师 签 名